Анестезиология-реаниматология - кейс 18 — задача № 18
Мужчина 54 лет поступил в хирургическое отделение абдоминальной онкологии для плановой операции. Планируется лапаротомия, передняя резекция прямой кишки.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 54 лет поступил в хирургическое отделение абдоминальной онкологии для плановой операции. Планируется лапаротомия, передняя резекция прямой кишки.
Жалобы
на
* участившиеся проблемы со стулом;
* чередование запоров и поносов;
* примесь темной крови в кале.
Анамнез заболевания
4 месяца назад появились проблемы со стулом. Не обследовался, за медицинской помощью не обращался. Связывал расстройства стула с нерегулярным питанием и погрешностями в диете. Примерно полтора месяца назад стал отмечать периодическое появление небольшого количества темной крови в кале. Обратился в поликлинику, на выполненной ФКС обнаружена опухоль сигмовидной кишки, обтурирующая просвет на 2/3, с участками изъязвления и некроза. Биопсия-аденокарцинома толстой кишки.
Анамнез жизни
Пороков развития и отставания от сверстников не отмечалось.
Образование среднее специальное. Профессия-водитель.
Бытовые условия удовлетворительные.
Женат, двое детей, живет с семьей.
Вредные привычки: курил в течение 30 лет по 1-2 пачки в день, не курит 2 месяца, алкоголем не злоупотребляет.
Операции и серьезные травмы отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Прием психотропных веществ и наркотических средств отрицает.
В течение 5 лет страдает постоянной формой фибрилляции предсердий. Принимает сотагексал 80 мг/2 раза в день. Отмечает периодические подъемы АД до 180/110 мм.рт.ст.
Постоянную антигипертензивную терапию не принимает, эпизодически пользуется капотеном 25 мг.
Месяц назад перенес ОКС со стентированием огибающей артерии стентом с лекарственным покрытием. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на тройной терапии (апиксабан, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел).
Объективный статус
Гиперстенический тип телосложения. Вес = 98 кг, рост 175 см, ИМТ 32 кг/м2.
Сознание ясное, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности верно. Эмоциональная лабильность не выражена.
Кожные покровы физиологической окраски, теплые, сухие. Периферических отеков нет.
Дыхание самостоятельное, эффективное. ЧД 14 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы легких. Хрипов нет.
АД = 156/95 мм рт. ст., пульс = 72 уд/мин, аритмичный. ЧСС=79 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика активная, патологических шумов нет.
Переносимость физической нагрузки 4 МЕТ.
На ЭКГ – фибрилляция предсердий, нормосистолия. ЧСС 78 в минуту.
В лабораторных данных анемия легкой степени (Hb 121 г/л), тромбоциты 156*109/л., креатинин 67 мкмоль\л (СКФ CKD-EPI 103,5 мл/мин/1,73 м2).
Диагноз: рак сигмовидной кишки cT3N1M0. Субкомпенсированная кишечная непроходимость.
Сопутствующая патология: ИБС. ПИКС (не QИМ месячной давности). РТСА ОА (1 DES) месячной давности. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 месяц
- 1 месяц
Согласно последним европейским рекомендациям по ДАТ после имплантации коронарного стента плановое внесердечное хирургическое вмешательство может быть выполнено через 1 месяц независимо от типа стента.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
Высокий риск
<6 недель после ОИМ, КШ, установки ЦМС;
<12 месяцев после установки ЛПС
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
Высокий риск.
Сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства; абдоминальная хирургия и хирургия полости таза; нейрохирургические вмешательства, спинальная/эпидуральная анестезия, люмбальная пункция; биопсия печени/почки; урологические вмешательства, в т.ч. дистанционная литотрипсия; большие хирургические вмешательства с обширным повреждением тканей (реконструктивная пластическая хирургия, хирургия злокачественных новообразований, большие ортопедические вмешательства); сложные левосторонние аблации (изоляция легочных вен и др); катетеризация полостей сердца черезбедренным доступом.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить
- продолжить
У пациентов, находящихся на ДАТ после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющих высокий риск периоперационного кровотечения, плановое хирургическое вмешательство должно быть отложено. Если хирургическое вмешательство невозможно отложить, то прием АСК следует продолжать, клопидогрель или тикагрелор отменить за 5 дней до операции, а прасугрель – за 7 дней до операции.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 дней
- 5 дней
У пациентов, находящихся на ДАТ после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющих высокий риск периоперационного кровотечения, плановое хирургическое вмешательство должно быть отложено. Если хирургическое вмешательство невозможно отложить, то прием АСК следует продолжать, клопидогрель или тикагрелор отменить за 5 дней до операции, а прасугрель – за 7 дней до операции.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48 часов
- 48 часов
Терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) прекращают за 24 часа до операции, при высоком геморрагическом риске – не менее, чем за 48 часов. Мост-терапия не требуется.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV Э
- IV Э
Операция по жизненным показаниям. Пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема ЛС Э Неотложное хирургическое вмешательство.
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: концентрат протромбинового комплекса
- концентрат протромбинового комплекса
Купирование эффекта ривароксабана и апиксабана: трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) или введение концентрата протромбинового комплекса в дозировке 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой{asterisk} в дозе 15 мг/кг (или 1 г) при наличии у пациента выраженного кровотечения.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта ривароксабана и апиксабана рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой в дозе 15 мг/кг (или 1 г).
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15
- 15
Рекомендация 24. Купирование эффекта ривароксабана и апиксабана: трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) или введение концентрата протромбинового комплекса в дозировке 50 МЕ/кг с возможным дополнением транексамовой кислотой{asterisk} в дозе 15 мг/кг (или 1 г) при наличии у пациента выраженного кровотечения.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эптакога альфа активированного
- эптакога альфа активированного
У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта клопидогрела, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рекомендуется применение тромбоцитного концентрата – 1 доза / 7 кг массы пациента или эптакога альфа активированного.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 доза/7 кг
- 1 доза/7 кг
У пациентов с выраженным кровотечением для купирования эффекта клопидогрела, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рекомендуется применение тромбоцитного концентрата – 1 доза / 7 кг массы пациента.
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)