Фтизиатрия - кейс 37 — задача № 37
Больной Б. 28 лет, на приеме у врача- терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 28 лет, на приеме у врача- терапевта.
Жалобы
Примерно 1 месяц назад появились слабость, повышенная утомляемость, потливость по ночам, кашель с небольшим количеством мокроты. Во время приступа кашля больной чувствует острую боль в правой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
2 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 2 года назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено.
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Проживает в городе, в квартире.
Работает строителем.
Женат.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно - укорочение лёгочного звука с обеих сторон, аускультативно - дыхание везикулярное, при форсированном дыхании выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД - 21 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст.
Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
КУБ обнаружены (1{plus})
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 129,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 11,8 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,0 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 117,5 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 32,25 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 274,5 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 2,08 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 23,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 68,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 3,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 38 |
Общий анализ мокроты
Общий анализ мокроты. Слизистая густая, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эпителиальные клетки 4-5 в поле зрения, эластические волокна.
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Обзорная рентгенограмма.
В лёгочной ткани справа в верхних и средних полях определяются множественные очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обшеклинический анализ крови; трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
- обшеклинический анализ крови
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должен входить общеклинический анализ крови
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых.2013. Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1) - трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых.2013. Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. 2013. Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+)
- Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+)
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений. Диагноз поставлен на основании, имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома (кашель с выделением мокроты гнойного характера, утомляемость, потливость, повышение температуры тела); выявления в анализе мокроты КУМ, изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: с обеих сторон тотально определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию.
Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение № 2)
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (молекулярно-генетический метод, микроскопия, посев на жидкие/плотные питательные среды) не менее, чем двукратно;
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. 2013. Раздел 3.1.3. Обследование в организациях, оказывающих специализированную противотуберкулёзную помощь
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров. 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно, а также МГМ
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. 2015. Раздел 4.4. Мониторинг эффективности химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канамицин/капреомицин, левофлоксацин/спарфлоксацин; пиразинамид; циклосерин/ теризидон; протионамид/этионамид, аминосалициловую кислоту
- канамицин/капреомицин, левофлоксацин/спарфлоксацин; пиразинамид; циклосерин/ теризидон; протионамид/этионамид, аминосалициловую кислоту
В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. 2015. Раздел 4.2. Режимы
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 240
- 240
Лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев)
Туберкулезный увеит. 2017. Раздел 3.1 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала по исходу второго месяца, далее - ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов
- бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала по исходу второго месяца, далее - ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов
При химиотерапии по IV режиму исследование диагностического материала – микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на плотные среды из двух образцов – проводят по исходу 2-го месяца, далее – ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2 последовательных месяцев, в фазе продолжения те же исследования проводят каждые 2 месяца, по завершении лечения – не менее чем из 2 образцов, после завершения химиотерапии – каждые полгода в течение 3 лет
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.
4.4. Мониторинг эффективности химиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Суточные дозы ПТП - изониазида, рифампицина, рифабутина, рифапентина, этамбутола, канамицина, амикацина, капреомицина, левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови.
Суточная доза канамицина – 1 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Приложение 2. Суточные дозы лекарственных препаратов для взрослых
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канамицина
- канамицина
Побочные эффекты применения аминогликозидов могут проявляться в виде нефро- и ототоксических реакций
Канамицин способен вызывать ототоксические реакции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Приложение В. Информация для пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЛОР-врача
- ЛОР-врача
Перед началом химиотерапии также проводят осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)