Фтизиатрия - кейс 36 — задача № 36
Пациент М., 59 лет, был госпитализирован экстренно в эндокринологическое отделение по поводу гипергликемической комы (СД более 10 лет). При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в соответствии со стандартами были выявлены изменения в легких, в мокроте обнаружены КУМ{plus}. Консультант-фтизиатр осмотрел пациента, направил в стационар противотуберкулезного диспансера.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 59 лет, был госпитализирован экстренно в эндокринологическое отделение по поводу гипергликемической комы (СД более 10 лет). При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в соответствии со стандартами были выявлены изменения в легких, в мокроте обнаружены КУМ{plus}. Консультант-фтизиатр осмотрел пациента, направил в стационар противотуберкулезного диспансера.
Жалобы
Слабость, недомогание, снижение аппетита, одышка при ходьбе, кашель, преимущественно сухой, с трудом откашливается небольшое количество мокроты, единичные прожилки крови.
Анамнез заболевания
Последние 2 года отмечает частые ОРВИ с затяжным течением, сохраняется кашель, одышка, несмотря на применение ингаляционных препаратов, назначенных пульмонологом по поводу имеющейся БА. Лечится неаккуратно, нарушает режим и кратность приема препаратов. В течение последних месяцев ощущает слабость, снижение аппетита, похудание, стал нуждаться в дополнительном отдыхе. Эти явления связывал с проявлением сахарного диабета, т.к. нарушал диету, не выполнял рекомендации эндокринолога по приему лекарственных средств. Работу по дому выполнял. Последний год часто кашляет, но мокрота практически не откашливается, при физической нагрузке появляется одышка.
Несколько дней назад после очередного нарушения диеты состояние резко ухудшилось, жена вызвала скорую помощь, был доставлен в эндокринологическое отделение с гипергликемической комой. При обследовании в отделении впервые выявлены изменения в легочной ткани, в мокроте обнаружены КУМ{plus}{plus}. Консультант-фтизиатр направил пациента на госпитализацию в туберкулезную больницу.
Анамнез жизни
Страдает БА с 5-летнего возраста. Диагноз: Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелой степени, персистирующая, не контролируемая (средними дозами ИГКС). Поддерживающая терапия: бекламетазон 250 мкг доза – по 500 мкг 2 раза в день. В виду отсутствия контроля над симптомами принимает преднизолон в таблетках – разовая доза 20 мг, со слов больного нуждается в частом приеме.
Сахарный диабет 2 типа. ХИГМ. Ангиопатия обоих глаз. Инвалидность III гр.
Образование средне-специальное, работал трактористом. В армии не служил (БА).
Живет с семьей дочери и внуками 7 и 9 лет в частном доме с удобствами.
Флюорографическое обследование проходит ежегодное.
Данных о контакте с больными туберкулезом нет.
Ранее курил, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения. Пониженного питания. Кожа и слизистые оболочки бледные, акроцианоз умеренный. Тургор кожи снижен, п/к жировой слой развит недостаточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 24 в 1 мин. Перкуторно – притупление легочного звука в межлопаточном пространстве справа, дыхание здесь жесткое, немногочисленные влажные хрипы. Cor –тоны приглушены, ЧСС 100 в 1 мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных обследований
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ 3{plus}
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду.
Посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Исследование мокроты методом ПЦР на цитомегаловирусу
ДНК цитомегаловируса не определяется
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма и линейные томограммы
{nbsp}
На представленной Ro-документации: Правое легкое значительно уменьшено в объеме. В верхней доле система деформированных полостей распада от 2,2 до 6 см с толщиной стенок до 0,6 см, вытянутых вдоль наружной поверхности грудной стенки. В прилежащей легочной ткани и по всем полям справа от 2 ребра до диафрагмы справа и слева множественные очаговые изменений разных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами сливного характера. Корни расширены. Средостение смещено вправо.
Мультиспиральная компьютерная томография
КТ: Правое легкое значительно уменьшено в размерах. В нижней доли правого легкого определяется система деформированных каверн вытянутой формы с толстыми стенками. Множественные очаги по периферии в легочной ткан и в левом легком. ВS 7,8 грубая деформация, уплотнение по типу «матового стекла» с грубыми тяжами к костальной плевре. Множественные центрилобулярные буллы, преимущественно в верхних и средних отделах легких.
Трахея, главные и субсегментарные бронхи проходимы. Средостение смещено вправо. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. В полости перикарда жидкости не выявлено, жидкости в плевральных полостях не определяется. Выраженные плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
Фибробронхоскопия
*Заключение:* катаральный эндобронхит.
БАЛ: 1. Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2{plus}.
* Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
* Сделан посев на плотные питательные среды – в работе.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ (+) ЛУ (HR)
Дополнительная информация
Получен результат теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) микробактерий туберкулеза (МБТ), по результатам посева мокроты на жидкие питательные среды в системе _BACTEC_: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, сохранена чувствительность к офлоксацину. Определен спектр ЛЧ МБТ к препаратам второго ряда.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ); определение ЛЧ микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам; исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
- посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14.
(1) - определение ЛЧ микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда.
При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел – Приложение 2
(1) - исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы; мультиспиральную компьютерную томографию
- фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)
- Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)
Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, наличие у пациента гормонозависимой БА, сахарного диабета (группа медицинского риска по туберкулезу), выявление МБТ в мокроте и БАЛ, идентификация возбудителя туберкулеза методом ПЦР с определением устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологическиепризнаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико - лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
- теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
Перед назначением режима химиотерапии: определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Приложение Г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированного
- IV индивидуализированного
Назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только рифампицину) в сочетании с установленной чувствительностью к фторхинолонам на основании ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:
-- проведение текущей дезинфекции в очаге проводится ежедневно
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)