Фтизиатрия - кейс 38 — задача № 38
Пациент Г. 56 лет, после неэффективного лечения у пульмонолога направлен на консультацию к врачу-фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г. 56 лет, после неэффективного лечения у пульмонолога направлен на консультацию к врачу-фтизиатру.
Жалобы
На момент осмотра консультантом-фтизиатром жалобы на повышение температуры до 37,3°С по вечерам, одышку при ходьбе, сухость и першение в горле.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около месяца, когда стали беспокоить - температура повысилась до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании, ломота в мышцах, повышенная потливость, стал покашливать, снизился аппетит, нарастала слабость. Заболевание связывает с переохлаждением. Обратился частную клинику к терапевту, назначены а/б препараты, эффекта не было (температура сохранялась на фебрильных цифрах).
Госпитализирован в терапевтический стационар, при рентгенологическом обследовании заподозрен бронхит, продолжена антибактериальная терапия с клиническим эффектом, но и после выписки сохранялся субфебрилитет.
После выписки снова обратился в частную клинику, заподозрен туберкулез легких, там были проведены консультации пульмонолога, торакального хирурга. Рекомендована консультация фтизиатра, который направил пациента в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара для уточнения характера выявленных изменений в легких у пациента.
Анамнез жизни
* Рос и развивался без особенностей.
* Сельский житель. Работает трактористом.
* Женат, имеет взрослых детей, проживают с семьей в частном доме (внучка 13 лет).
* Состоит на учете у участкового терапевта по поводу ХОБЛ (пользуется ингалятором (беродуал), до 4-х раз в сутки), хронического гастрита. 2 года назад прооперирован по поводу кисты правой почки, гидронефроз левой почки.
* Курит по 25 сигарет в день, периодически злоупотребляет алкоголем.
* Наследственный анамнез не отягощен. Туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорообследование проводилось год назад - патологии выявлено не было.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 177 см. Кожные покровы обычной окраски, в дыхании обе половины грудной клетки. Периферические лимфоузлы не пальпируются, частота дыханий - 17 в 1 минуту. Перкуторно – ясный легочный звук, притупления не определяется, при аускультации выявляется жесткое дыхание по всем легочным полям, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 78 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
В анализе мокроты не выявлены кислотоустойчивые бактерии
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте ДНК МБТ не выявлена
Посев мокроты на МБТ
Посев произведен, результаты – в работе
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Вирус простого герпеса IgG – 1:800;
вирус простого герпеса Ig М – отрицательно;
цитомегаловирусная инфекция IgG – 1:500;
цитомегаловирусная инфекция Ig М – отрицательно;
хламидии IgG – 1:80;
хламидии Ig М – отрицательно.
Анализ кала на дисбактериоз
Общее количество E . сoli – 108; E . сoli со сниженной ферментацией – 10%; E . сoli гемолитические – 0; условно-патогенные энтеробактерии: протей – 104; стафилококки – 103; дрожжеподобные грибы рода Candida – 103; лактобактерии – 106; бифидобактерии – 106; патогенные микроорганизмы кишечной группы – 0.
Результаты инструментальных методов обследования
Кмпьютерная томография легких и средостения
По всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-сосудистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла».
Фибробронхоскопия
Просвет бронхиального дерева свободен, доступны осмотру бронхи 1- 5 порядка. В просвете умеренное количество жидкого слизистого секрета, располагающегося в устьях сегментарных бронхов. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована.
*Заключение*: Двусторонний простой диффузный эндобронхит1-2 ст.
Проведено исследование БАЛЖ на МБТ:
М. люминесценции выявлены КУМ{plus} +
М.ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определено.
Биопсия патологических образований в гортани
В гортани при осмотре обнаружены зоны гипертрофии, белесоватые образования. +
При гистологическом исследовании операционного материала выявлены признаки хронического неспецифического гипертрофического воспаления. Морфологических признаков специфического процесса не получено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ+
Дополнительная информация
Через 4 недели противотуберкулезной терапии по лекарственно-чувствительному режиму химиотерапии получен результат теста лекарственной чувствительности. Определена лекарственная чувствительность МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, офлоксацину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; посев мокроты на МБТ
- исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография легких и средостения; фибробронхоскопия; биопсия патологических образований в гортани
- компьютерная томография легких и средостения
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - биопсия патологических образований в гортани
Основным методом диагностики туберкулёза дыхательных путей считают исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов, для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза туберкулёза используют различные методы забора материала и биопсии.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов»,с.309
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ{plus}
- Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ{plus}
Диагноз поставлен на основании:
* выраженных клинических проявлений и интоксикации - повышение температуры до 37,3°С по вечерам, одышку при ходьбе, сухость и першение в горле.
* Относится к группе риска - страдает ХОБЛ (пользуется ингалятором (беродуал), хроническим гастритом.
* 2 года назад прооперирован по поводу кисты правой почки, гидронефроза левой почки.
* Курит по 25 сигарет в день, периодически злоупотребляет алкоголем.
* Анализ мокроты методом микроскопии на КУМ – КУМ не обнаружена;
* ПЦР- ДНК МБТ методом ПЦР не обнаружена.
* По данным КТ-органов грудной полости - по всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-сосудистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла».
* ФБС - двусторонний простой диффузный эндобронхит1-2 ст.
* Проведено исследование БАЛЖ на МБТ: М. люминесценции выявлены КУМ+. М.ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определено.
* Биопсия патологических образований в гортани. Биопсия патологического образования – в гортани обнаружены зоны гипертрофии, белесоватые образования. При гистологическом исследовании операционного материала выявлены признаки хронического неспецифического гипертрофического воспаления. Морфологических признаков специфического процесса не получено.
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематогенный
- гематогенный
Для гематогенной и лимфогематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично. При рентгенографии можно выявить множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаги, которые симметрично располагаются от верхушек до базальных отделов лёгких. Такая тотальная мелкоочаговая диссеминация - характерный рентгенологический признак милиарного туберкулёза.
Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Диссеминированный туберкулез лёгких»,с.260, 267)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена : до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120 и 150; изониазиду и рифампицину
- 120 и 150; изониазиду и рифампицину
Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультация врача-невролога
- консультация врача-невролога
Осмотр неврологом перед назначением линезолида.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Линезолид- - периферическая нейропатия,жалобы на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах, нарушение вибрационной чувствительности и сухожильных рефлексов - консультация невролога.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида , рифампицина , пиразинамида назначение этамбутола или стрептомицина для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять комбинации из 4 основных препаратов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клапанная бронхоблокация
- клапанная бронхоблокация
Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации у пациентов с деструктивным туберкулезом при: длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)