Психотерапия - кейс 57 — задача № 57
Женщина 25 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* раздражительность
* снижение интересов
* «зацикленность» на негативных мыслях, сложность расслабиться
* ухудшение работоспособности
* суетливость
* отвлекаемость
* трудности заснуть
Анамнез заболевания
Со слов больной, осенью прошлого года впервые развился «выраженный эмоциональный спад». Снизилось настроение, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, почти перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Повысилась сонливость. Спала по 10 часов в сутки. Утром приходилось вставать по будильнику на работу, при этом чувствовала себя вялой, невыспавшейся. В выходной день могла долго лежать в кровати после пробуждения. Ухудшилась работоспособность. Стали возникать проблемы на работе. Не понимала, что с ней происходит. Однако к марту текущего года стала чувствовать себя лучше. Само по себе выровнялось настроение. Появились силы. В апреле чувствовала себя уже «нормально», «так как всегда». В июле на фоне удачно идущих дел на работе и в целом хорошего настроения, познакомилась с молодым человеком. Возникло чувство влюбленности. Отношения с ним продолжались не долго, однако после расставания сильно не переживала, продолжала находиться на эмоциональном подъеме. Ощущала прилив сил и активности. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Много работала. Такое состояние продлилось до конца августа.
С октября психическое состояние вновь начало меняться. На фоне неудач на работе и в личной жизни стало вновь меняться эмоциональное состояние.Возникли чувства загнанности, нехорошей взбудораженности, постоянной раздражительности. Снизились интересы и радость от деятельности. При этом были силы, делала рабочие дела, общалась с коллегами, но совершенно без удовольствия, «потому что надо». В голове «стали крутиться пессимистичные мысли», которые в том числе мешали уснуть, отвлекали от выполнения повседневных и профессиональных задач. Ухудшился сон. Спала по 6,5-7 часов, поверхностным сном, с пробуждениями до будильника. Решила обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Родилась вторым по счету ребенком. Есть старший брат. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. Отец злоупотреблял алкоголем, периодически вел себя агрессивно по отношению к членам семьи, в том числе больной. Мог кричать, применить физическую силу. Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «неоднозначный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. При этом в старшей школе был период, когда подвергалась эмоциональной травле со стороны некоторых учеников. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила естественные науки. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось. После окончания университета устроилась на работу в крупную компанию, где работает по настоящее время. Проживает на съемной квартире. Алкоголь употребляет умеренно. В прошлом году, когда был период подавленного настроения, пыталась использовать алкоголь как лекарство, но поняла, что становиться еще хуже и потеряла к нему интерес. В настоящее время вновь стала периодически выпивать, так как это «способствует снятию напряжения». Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 87 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 125/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Двигательно активна, суетлива. Жестикулирует. На вопросы отвечает по существу, многословна, подробно описывает свои переживания. Ищет помощи. Выражение лица серьезное, периодически напряжённое. Сообщает о том, что приблизительно 2 месяца находится в практически постоянно раздраженном эмоциональном состоянии. В течение этого времени снизились интересык привычным занятиям и способность получать удовольствие от чего-либо. Имеет представление, что надо делать, есть силы, но «ухудшилась мотивация, снизилась уверенность». В связи с этим чувствует истощение, загнанность. Считает, что, «всегда должна самостоятельно преодолевать любые трудности и не совершать ошибок». Чувствует раздражение, так как в последнее время не вполне может соответствовать этому принципу. Осуждает себя за лень, откладывание дел, низкую продуктивность. При этом понимает, что в реальности не стала делать меньше. Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии. Мышление немного ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 6,5-7 часов. Сон поверхностный, утром встает без сильного желания, однако после чашки кофе быстро включается в рутинную деятельность.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* раздражительного настроения в течение 2 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больной;
* повышенной активностии физического беспокойства;
* повышенной говорливости;
* снижения уверенности и самооценки;
* затруднения в сосредоточении внимания и отвлекаемости;
* снижения продолжительности ночного сна по сравнению с индивидуальной нормой.
Определение психологических защит личности
Выявлены ведущие психологические защиты: проекция, замещение, рационализация, регрессия.
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного и одного гипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
- Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
А. Текущий эпизод характеризуется смешанными маниакальными и депрессивными симптомами.
Б. И маниакальные и депрессивные симптомы выражены в большую часть периода продолжительностью 2 месяца.
В. Наличие в прошлом, по крайней мере, одного хорошо описанного гипоманиакального эпизода (F30) и одного депрессивного (F32) эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может быть предвестником развития быстроциклического течения
- может быть предвестником развития быстроциклического течения
Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения биполярного аффективного расстройства.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 387.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроат натрия
- вальпроат натрия
На начальном этапе терапиисмашанного эпизода одним из рациональных вариантов является монотерапия вальпроатом натрия. Доказательства получены на основе хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований с воспроизводимыми результатами. Получено подтверждение в метаанализах.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 419.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивно-поведенческой терапии
- когнитивно-поведенческой терапии
В когнитивно-поведенческой психотерапии для модификации поведения и эмоционального дистресса надо изменить мышление. Учитывая, что многие мысли носят автоматический (полубессознательный) характер. А. Beck разработал индуктивный метод для изучения конкретного содержания мышления и детекции ошибок.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 929.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: последствий заболевания
- последствий заболевания
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идентификация и реструктуризация дисфункциональных убеждений
- идентификация и реструктуризация дисфункциональных убеждений
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой терапии и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления, обучает навыкам совладания с симптомами и новым паттернам поведения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модификация психосоциальных дестабилизирующих факторов
- модификация психосоциальных дестабилизирующих факторов
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо оценить социальное и частное функционирование и текущие психосоциальные стрессогенные факторы. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактика рецидивов
- профилактика рецидивов
Психосоциальная поддержка может оказать существенную помощь при лечении депрессивной фазы и снизить интенсивность рецидивирования. Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для БАР, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/ или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Эффективность кветиапинадоказана как для профилактики маний, так и для профилактики депрессий независимо от индексного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)