Неонатология - кейс 167 — задача № 167

Неонатология

Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.

Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери А (II) вторая, Rh - положительный.

Гинекологические заболевания матери: отрицает.

Акушерский анамнез матери: 1 беременность - год назад – самопроизвольный полный выкидыш в 5-6 недель, без выскабливания, без особенностей. 2 беременность - данная, наступила самостоятельно.

Течение беременности: наблюдалась в ЖК г.Москва.

1-й триместр: токсикоз беременных; 2-й триместр: артериальная гипертензия, получала терапию (допегит). Носитель мутации Лейдена. Получала терапию клексаном. В 18-19 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по м/ж; в 25 недель – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды 1-е, оперативные преждевременные на сроке 25 недель, путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 4/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20–й минуте жизни водился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.

Анамнез жизни

В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла начата ИВЛ. В силу сохраняющейся потребности в ИВЛ и доп. О2 до 50%, с заместительной целью повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. Далее продолжена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).

Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.

ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 15 суток жизни, с 16-х суток жизни в течение 14 дней жизни продолжалась традиционная ИВЛ, с 29 суток переведен на неинвазивную респираторную терапию. В возрасте 30 дней - осложнение некротизирующий энтероколит (НЭК) 3 – перфорация подвздошной кишки. Проведена операция резекции участка кишки и выведение илеостомы. В периоперационном периоде находился на традиционной ИВЛ до 40 дней. С 41 суток жизни переведен на неинвазивную респираторную терапию. С 65 суток жизни находится на респираторной терапии методом СРАР с FiO2 0,3.

Объективный статус

Возраст: 77-е сутки жизни.

Респираторная терапия: СРАР FiО2 0,30 реер +3,0 см вод. ст.

ЧСС 175 уд в минуту, ЧД 50 в минуту SpO2 93-96%, АД 81/53 (69) мм рт. ст.

Состояние ребенка тяжелое. Сохраняются дыхательные нарушения при нагрузке: 2 балла по шкале Сильвермана. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.

Кожа чистая, бледно-розовая. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики - склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика кишечника выслушивается. Энтеральное питание из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул по стоме регулярный. Диурез удовлетворительный.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед изм	Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC	7.03	10^9/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	2.89	10^12/L	3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB	115	g/L	107 - 171
Гематокрит / HCT	0.35	L/L	0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT	346	10^9/L	248 - 586
Нейтрофилы (абс)	2100	10^9/L
Палочкоядерные %	2	%	1 - 6
Сегментоядерные%	28	%	14 - 49
Эозинофилы %	8	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	50	%	32 - 77
Моноциты %	12	%	4 - 14
Базофилы %	0	%	0 - 1

Коагулограмма

Показатель	Значение	Ед. измерения
Фибриноген	1.8	г/л
Протромбиновое время	12	сек
Протромбин по Квику	102	%
МНО	0.99
АЧТВ	39	сек
РКМФ	положительный

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография легких

{nbsp}

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок усилен по сетчатому типу, с очагово- подобной перестройкой. В нижней доле слева участки буллезной деформации. Определяется сгущение и усиление легочного рисунка справа.

Пульсоксиметрия

Контроль артериального давления

Результаты обследования

Эхокардиография

Левый желудочек не увеличен

Левое предсердие не увеличено

КДР 9 мм, КСР 6 мм, ФВ 82%, ФУ 42%

Правые отделы увеличены

Митральный клапан створки тонкие, подвижные

ФК 7 мм, регургитации нет

Аортальный клапан трехстворчатый, не изменен

ФК 4,0 мм, регургитации нет

Аорта: восходящая не изменена; дуга не изменена; перешеек не сужен

гр. давления на перешейке 7 мм рт. ст.

Легочный клапан створки тонкие, подвижные

ФК 6 мм, регургитации нет, ГД 3 мм.рт.ст.

Легочная артерия расширена, ствол 7 мм

Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные

ФК 9 мм, степень регургитации 1{plus}, Рпж - 55 мм рт. ст., при систолическом давлении 87 мм рт. ст.

МЖП интактна

МПП МПС 2,5 мм, перекрестный

ОАП не визуализируется

Дополнительные данные: дополнительная хорда левого желудочка.

Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено.

*Заключение:* Повышенное давление в ПЖ (55 мм рт. ст.).

НТК1{plus}.

МПС.

Увеличение правых отделов.

Заключение из исходной задачи