Неонатология - кейс 166 — задача № 166
Новорожденный 1-х суток жизни наблюдается в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Новорожденный 1-х суток жизни наблюдается в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери 0 (I) первая, Rh - положительный.
Гинекологический анамнез: не отягощен
Акушерский анамнез матери: 1 беременность в 2017 году – ребенок здоров,
2 беременность данная, наступила самопроизвольно
Течение беременности:
I триместр: протекал на фоне токсикоза, легкая анемия беременных;
II триместр: угроза прерывания в 20 недель (проводилось стационарное лечение), анемия;
III триместр: в 32 недели – катаральный фарингит с субфебрильной температурой, лечилась симптоматически, многоводие.
Анамнез заболевания
Ребенок от 2 беременности, вторых самопроизвольных срочных родов на сроке 40 недель. Масса тела при рождении 3330 г, длина 52 см, окружность головы 35 см. Родился с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. У ребенка обращала на себя внимание бледность и субиктеричность кожных покровов.
Объективный статус
Возраст – 1 сутки жизни.
Состояние ребенка средней тяжести. ЧД=50/мин, ЧСС = 142уд/мин, SpO2= 98%, АД = 68/39 (47) мм.рт.ст. Наблюдается в условиях инкубатора.
Дыхательных нарушений нет. Кожный покров иктеричный на бледно-розовом фоне. Остаток пуповины в скобе.
Неврологический статус: реакция на осмотр снижена, крик средней силы, рефлексы новорожденных вызываются в полном объеме, быстро угасают. Мышечный тонус умеренно гипотоничен. Грудная клетка симметричная. Аускультативно в легких дыхание проводится симметрично, во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, печень +2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. Мочится.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* |
| Лейкоциты / WBC | 3.14 | 10^9/L |
| Эритроциты / RBC | 4.05 | 10^12/L |
| Гемоглобин / HGB | 128 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.455 | L/L |
| Тромбоциты / PLT | 102 | 10^9/L |
| Палочкоядерные % | 4 | % |
| Сегментоядерные% | 60 | % |
| Эозинофилы % | 1 | % |
| Лимфоциты % | 24 | % |
| Моноциты % | 11 | % |
| Базофилы % | 0 | % |
Уровень билирубина в сыворотке крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* |
| Билирубин общий | 98.0 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 41.7 | мкмоль/л |
Группа крови, резус фактор и прямая проба Кумбса
| *Параметр* | *Значение* |
| Группа крови | В (III) третья |
| Резус-фактор | Rh - положительный |
| Прямая проба Кумбса | отрицательная |
Общий анализ мочи
*Физико-химические свойства*
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* |
| Цвет | LIGHT YELLOW | - |
| рН мочи | 6.0 | - |
| Плотность | <1.005 | - |
| Глюкоза | - | mg/dl |
| Белок | - | mg/dl |
| Билирубин | - | mg/dl |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl |
| Кровь | 0.1 (1+) | mg/dl |
| Кетоновые тела | - | mg/dl |
| Нитриты | - | - |
| Лейкоциты | - | Leu/uL |
{nbsp}
*Микроскопическое исследование*
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения |
| Эпителий переходный | отсутствует | в поле зрения |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения |
| Лейкоциты | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения |
| Эритроциты неизменённые | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения |
| Бактерии | немного | в поле зрения |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения |
Результаты обследования
Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в режиме реального времени (rtPCR) в слюне, моче
*ПЦР мочи, буккальный соскоб*
{nbsp}
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная цитомегаловирусная инфекция (Р 35.1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинического анализа крови; группы крови и прямой пробы Кумбса; уровня билирубина в сыворотке крови
- клинического анализа крови
Новорожденному ребенку с подозрением на врожденную анемию рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита для определения дальнейшей тактики лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода. 2021 г.
(1)
Новорожденным с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для выявления лабораторных признаков ЦМВИ (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения)
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.17,18
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf - группы крови и прямой пробы Кумбса
Если кровь матери 0 (I) и резус-положительная, то рекомендуется определение группы крови новорожденного и прямой пробы Кумбса в крови
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1) - уровня билирубина в сыворотке крови
Всем новорожденным с подозрением на развитие ГБН показано исследование гемоглобина и общего билирубина (ОБ)в крови. Если желтуха появилась в первые 24 ч, необходимо неотложное исследование уровня ОБ
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение ДНК цитомегаловируса (_Cytomegalovirus_) методом ПЦР в режиме реального времени (rtPCR) в слюне, моче
- определение ДНК цитомегаловируса (_Cytomegalovirus_) методом ПЦР в режиме реального времени (rtPCR) в слюне, моче
При наличии у новорожденного лабораторных и/или инструментальных признаков, характерных для ЦМВИ, рекомендуется проведение обследования на ЦМВИ для своевременной диагностики и терапии врожденной ЦМВИ
В качестве основного диагностического метода у новорожденных детей с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется использовать определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне или мазках со слизистой оболочки ротоглотки, моче, периферической и пуповинной крови, количественное исследование в первые 3 недели жизни для этиологической верификации вирусной инфекции
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.16,17
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная цитомегаловирусная инфекция (Р 35.1)
- Врожденная цитомегаловирусная инфекция (Р 35.1)
Доказательством наличия антенатального заражения ЦМВ является обнаружение ДНК ЦМВ в любом биологическом материале (буккальный мазок/слюна, кровь, моча, и/или спинномозговая жидкость) в первые 3 недели жизни ребенка
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.13
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение ДНК цитомегаловируса (_Cytomegalovirus_) методом ПЦР в режиме реального времени (rtPCR) в крови
- определение ДНК цитомегаловируса (_Cytomegalovirus_) методом ПЦР в режиме реального времени (rtPCR) в крови
Доказательством наличия антенатального заражения ЦМВ является обнаружение ДНК ЦМВ в любом биологическом материале (буккальный мазок/слюна, кровь, моча, и/или спинномозговая жидкость) в первые 3 недели жизни ребенка
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.13
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
Новорожденным с подозрением на врожденную ЦМВИ, а также при подозрении на органные поражения, обусловленные врожденной ЦМВИ (гепатит, острое повреждение почек), рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического для выявления лабораторных признаков ЦМВИ и степени органных поражений
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.19
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аудиологический тест
- аудиологический тест
Новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга, рекомендуется исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии для выявления нейросенсорной тугоухости
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.20
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врожденная ЦМВ инфекция, средне-тяжелая форма
- врожденная ЦМВ инфекция, средне-тяжелая форма
|===
|Изменения при лабораторных и инструментальных исследованиях
|Анемия
|Тромбоцитопения (отмечается на первой неделе жизни, спонтанно восстанавливается после 2 недели жизни)
|Лейкопения, изолированная нейтропения
|Повышение уровня трансаминаз (АлТ/АсТ)
|Конъюгационная гипербилирубинемия
|===
К средне-тяжелой и тяжелой форме относятся клинические и инструментальные проявления поражения ЦНС, жизнеугрожающее течение болезни или множественные проявления, характерные для врожденной ЦМВИ [39]: +
- множественные проявления (тромбоцитопения, петехии, гепато- и спленомегалия, малый размер к сроку гестации, гепатит (повышение трансаминаз и/или билирубина))
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.23
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панцитопении, уровня трансаминаз, конъюгационной гипербилирубинемии
- панцитопении, уровня трансаминаз, конъюгационной гипербилирубинемии
К средне-тяжелой и тяжелой форме относятся клинические и инструментальные проявления поражения ЦНС, жизнеугрожающее течение болезни или множественные проявления, характерные для врожденной ЦМВИ: +
- множественные проявления (тромбоцитопения, петехии, гепато- и спленомегалия, малый размер к сроку
гестации, гепатит (повышение трансаминаз и/или билирубина))
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.11
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано - ганцикловира или валганцикловира
- показано - ганцикловира или валганцикловира
Пациенту с тяжелой и среднетяжелой формой врожденной ЦМВИ рекомендуется терапия противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной связи (код АТХ J05AB) (#ганцикловир{asterisk}{asterisk}, #валганцикловир{asterisk}{asterisk}) длительностью 6 месяцев для основного этиотропного лечения и снижения неблагоприятных отдаленных неврологических исходов, включая нейросенсорную тугоухость
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.23
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного
- иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного
Новорожденному с клиническими формами врожденной ЦМВИ, требующими лечения противовирусными препаратами, рекомендуется назначение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного в сочетании с противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной связи (код АТХ J05AB) (#ганцикловир{asterisk}{asterisk}, #валганцикловир{asterisk}{asterisk}) для формирования ЦМВ-специфичного иммунного ответа и повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.25
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Пациенту с тяжелой и среднетяжелой формой врожденной ЦМВИ рекомендуется терапия противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной связи (код АТХ J05AB) (#ганцикловир{asterisk}{asterisk}, #валганцикловир{asterisk}{asterisk}) длительностью 6 месяцев для основного этиотропного лечения и снижения неблагоприятных отдаленных неврологических исходов, включая нейросенсорную тугоухость
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.23
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейтропения менее 500 кл/мкл
- нейтропения менее 500 кл/мкл
При нейтропении менее 500 клеток в 1 мкл противовирусный препарат прямого действия (код АТХ J05A) группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной связи (код АТХ J05AB) временно отменяется на несколько дней, либо можно снизить дозу в 2 раза, и, если количество нейтрофилов не нормализуется, то препарат следует отменить или, если проводится терапия #ганцикловиром{asterisk}{asterisk}, перейти на менее миелотоксический препарат #валганцикловир{asterisk}{asterisk}. Также в случае тяжелой нейтропении назначается гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
Клинические рекомендации «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», 2022, стр.19
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2022/06/draft_cmv_infection.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)