Лечебное дело - кейс 96 — задача № 96

К фельдшеру ФАП обратились родители с 2-х летним мальчиком в связи с острым заболеванием.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К фельдшеру ФАП обратились родители с 2-х летним мальчиком в связи с острым заболеванием.

Жалобы

На повышение температуры тела до 37,8°С, заложенность носа, слизистые выделения из носовых ходов, сухой, навязчивый кашель, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

* Заболел остро 2 дня назад, когда появились чихание, повысилась температура до 38 С, отмечались снижение аппетита. Вечером 1-го дня заболевания, присоединился сухой кашель, отказ от еды. Ночью отмечалась температура 37,8°С, ребенок беспокоился. Утром 2-го дня появились слизистые выделения из носовых ходов.

* Мальчик посещает ясли, где были подобные случаи заболевания у детей.

* Родители самостоятельно давали ребенку жаропонижающее (парацетамол), противовирусный препарат (арбидол), спрей в горло (мирамистин).

Анамнез жизни

* Мальчик от 1 беременности, протекавшей с гестозом 1 половины, срочных родов. Родился с массой тела 3550 гр, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

* На грудном вскармливании до 10 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту.

* Вакцинирован соответственно возрасту.

* Перенесенные заболевания: острый ларингит, энтеровирусная инфекция.

* Наследственность: отец ребенка страдает псориазом.

* Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 13 кг, рост 84 см. Температура 37,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев: гиперемия и отёчность задней стенки глотки, зернистость, заметно небольшое количество слизи. Пальпируются заднешейные лимфатические узлы, подвижные, размером с горошины. Носовое дыхание затруднено, из носовых ходов слизистые выделения. Грудная клетка – правильной формы. Над поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 38 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий клинический анализ крови

Наименование (ед.изм Раздел лабораторная диагностика)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	110,0 - 145,0	125,0
Гематокрит, %	30,0 - 45,0	40,90
Лейкоциты, 109/л	4,50 - 13,00	5,60
Эритроциты, 1012\л	3,8 - 5,5	4,2
Тромбоциты, 109\л	160,0 - 380,0	280,0
Ср.объем эритроцита, фл	75,0 - 95,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	30,0 - 38,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г/л	330 - 360	312
Палочкоядерные,%	0,5 - 6	3
Лимфоциты, %	22,0 - 50,0	60,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	4,0
Нейтрофилы, %	40,0 - 65,0	30,0
Эозинофилы,%	1,0 - 5,0	3,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ , мм/ч	4 - 12	10

Определение уровня глюкозы крови

3,8 ммоль/л (N – 3,3-5,5 ммоль/л)

Результаты инструментального метода обследования

Отоскопия

При отоскопии патологии не выявлено

Заключение из исходной задачи