Неврология - кейс 89 — задача № 89

Мужчина 56 лет госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 56 лет госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи

Жалобы

Жалобы на интенсивные боли в нижнегрудной и поясничной области опоясывающего характера с иррадиацией в ноги, слабость в ногах

Анамнез заболевания

Полтора месяца назад пациент отдыхал в Болгарии, во время отдыха заболел пневмонией, лечение проходил в домашних условиях. Кашель регрессировал, но сохранялась субфебрильная температура 37,20С – 37,60С. Постепенно стала нарастать общая слабость, после возвращения в Москву через 3 недели от момента заболевания появилась опоясывающая боль в поясничной области. Боль нарастала, на прием анальгетиков был слабый эффект. Накануне вечером пациент обратился к мануальному терапевту, был проведен сеанс мануальной терапии, после которого болевой синдром усилился. При возвращении домой поднялась температура до 39,90С , пациент принял жаропонижающие и уснул. Проснулся в 3 часа ночи от чувства озноба, при попытке встать с кровати ощутил слабость в ногах. В связи с чем вызвал бригаду скорой помощи.

Анамнез жизни

Не курит, не злоупотребляет алкоголем. Работает директором фирмы. В течение 10 лет отмечает эпизодические подъемы артериального давления до 160/90 мм рт.ст. Гипотензивные препараты не принимает.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь. Нормостенического телосложения, нормального питания. Рост 182 см, масса тела – 96 кг. Температура тела 39,90С, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, ритмичное. ЧДД 18 в мин

*Неврологический статус*: уровень сознания: ясное. Отмечается ригидность шейных мышц, симптом Кернига положительный с двух сторон. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Косоглазия нет. Мимика симметричная. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Мышечная сила в руках – 5 баллов, в ногах: проксимально – 4 балла, дистально – 4 балла. Сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног D=S высокие, двусторонний симптом Бабинского. Брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон. Выявлена болевая гипестезия с уровня паховых складок. В ногах грубое нарушение двумерно-пространственного чувства. Мышечно-суставное чувство нарушено в пальцах стоп и коленных суставах с двух сторон. Координаторные пробы: пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно, пяточно-коленную - с грубым мимопопаданием. В позе Ромберга выраженная неустойчивость при закрывании глаз. Походка «штампующая», на широкой базе.

Результаты обследования

МРТ грудного отдела позвоночника

На МРТ грудного отдела позвоночника: на уровне 9-10 грудных позвонков выявляется образование в заднем эпидуральном пространстве с компрессией дурального мешка и спинного мозга.

Заключение из исходной задачи