Хирургия - кейс 77 — задача № 77

Пациент 46 лет поступил для обследования и лечения в хирургическое отделение центральной районной больницы.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 46 лет поступил для обследования и лечения в хирургическое отделение центральной районной больницы.

Жалобы

Жалобы на интенсивные боли в области живота.

Анамнез заболевания

Доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места дорожно-транспортного происшествия, произошедшего около 2 часов назад. Со слов сопровождающего, пострадавший находился на заднем сидении автомобиля, на коленях держал металлический ящик с инструментами.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает. Аллергии на препараты отрицает. Операций не было.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 84 кг. Кожные покровы гиперемированы. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 21 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст.

При пальпации живот резко болезненный в эпигастральной области.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Значение
Гемоглобин, г/л	120,0 - 140,0	120
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	35,0
Лейкоциты, абс.	4,00 - 9,00	8,3
Эритроциты, абс.	4,00 - 5,70	4,6
Тромбоциты, абс.	150,0 - 320,0	225,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	25,1
Моноциты, %	2,0 - 10,0	8,8
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	70,10
Эозинофилы, %	0,0 - 6,0	0,5
Базофилы, %	0,0 - 1,0	0,8
СОЭ мм/ч по Панченкову	2 - 20	15

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
Количество	150мл
Цвет (норма-соломенно-желтый)	соломенно-желтая
Прозрачность (норма – полная)	полная
Реакция	кислая
Удельная плотность	1025
Белок (в норме – до 0,033 г/л)	0,02 г/л
Уробилин	отсутствует
Билирубин	–
Лейкоциты (норма – не более 3 у мужчин, не более 5 – у женщин)	1-2 в поле зрения
Эритроциты (норма - не более 2 в п./зр)	отсутствуют
Цилиндры (норма – отс.)	отсутствуют
Эпителий (норма – отс.)	отсутствует
Бактерии (норма – отс.)	отсутствуют
Слизь (норма – немного)	немного
Соли (норма – отс.)	отсутствуют

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Размеры печени в норме, контуры ровные, капсула дифференцируется, эхоструктура паренхимы однородная, эхогенность паренхимы в норме. Очаговых образований нет.

Желчный пузырь грушевидной формы, внутрипросветных образований нет. Общий желчный проток в норме, расширен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, дополнительных образований нет.

В сальниковой сумке лоцируется свободная жидкость. Поджелудочная железа увеличена в размерах. УЗ-признаки поперечного разрыва поджелудочной железы

Селезенка не увеличена, структура однородная, селезеночная вена не расширена.Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Компьютерная томография органов брюшной полости

Выполнено исследование: компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением (ультравист-370, 100 мл) с толщиной среза 5 мм, с реконструкциями в «мягкотканном» окне в артериальную, венозную и экскреторную фазу по 1,25 мм, с последующим реформатированием в трех плоскостях и в объеме.

При исследовании в «мягкотканном» окне определяется: контуры печени ровные, четкие. Край не закруглен. В размерах печень не увеличена. Плотность паренхимы равномерна (в среднем {plus} 60…{plus}65 HU без контраста), локальных участков снижения либо повышения плотности не наблюдается. В артериально-паренхиматозную фазу плотность паренхимы равномерно увеличивается до {plus}80…{plus}90 HU. Сосуды системы воротной вены не расширены: воротная вена шириной 12 мм, селезеночная вена 10 мм, верхняя брыжеечная вена 12 мм.

Желчный пузырь грушевидной формы, заполнен однородным содержимым плотностью {plus}20…{plus}25HU, без конкрементов высокой (либо низкой) плотности, стенка не утолщена (менее 3 мм). Общий желчный проток шириной 6…7 мм (в пределах нормальных значений). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Поджелудочная железа обычного дольчатого строения, с фестончатыми краями, увеличена в размерах. На границе головки и тела определяется разрыв. Панкреатический проток не визуализируется на уровне головки и тела, не расширен. Выраженный отек парапанкреатической жировой клетчатки.

Селезенка не увеличена, без патологических включений в структуре. Надпочечники не утолщены, не деформированы с обеих сторон.

Почки: паренхима равномерно накапливает контраст с обеих сторон, объемных образований, кист, конкрементов в чашечках и лоханках не определяется. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники визуализируются с обеих сторон, равномерно заполнены контрастом в экскреторную фазу, не расширены, не деформированы, конкрементов в просвете обоих мочеточников не выявлено.

Мочевой пузырь обычной формы, стенка не деформирована, не утолщена. Увеличенных, патологически измененных лимфатических узлов, а также свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.В «костном» электронном окне деструктивных, травматических изменений не определяется.

*Заключение:* патологических изменений со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства не выявлено.

Заключение из исходной задачи