Урология - кейс 160 — задача № 160

Правильный ответ: пальцевое ректальное исследование

• пальцевое ректальное исследование

  Рекомендуется всем мужчинам с СНМП при подозрении на ДГПЖ выполнять пальцевое ректальное исследование (ПРИ).
  
  Комментарии: Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию ПЖ, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы (РПЖ). В одном 17 исследовании авторы пришли к выводу, что ПРИ дает возможность дифференцировать больных с объемом ПЖ> или < 50 см. куб. [24]. Во время ПРИ необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбо-кавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов [2,4,7]. ПРИ относят к обязательным методам обследования мужчин с ДГПЖ и СНМП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильные ответы: урофлоуметрия; ультразвуковое исследование предстательной железы с определением остаточной мочи

• урофлоуметрия

  Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять урофлоуметрию.
  
  Урофлоуметрия является обязательным методом обследования, поскольку только она позволяет объективизировать жалобы пациента на «вялую струю мочи». При объеме мочеиспускания более 125 мл (минимальный валидный объем) максимальная скорость потока мочи у мужчины должна превышать 15 мл/с. Интерпретации подлежит также средняя скорость потока мочи и форма урофлоуметрической кривой. Избыточная питьевая нагрузка перед выполнением урофлоуметрии может снизить ее информативность. Правильным является выполнение исследования при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

• ультразвуковое исследование предстательной железы с определением остаточной мочи

  Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять УЗИ предстательной железы трансректальное
  
  Комментарии:УЗИ простаты позволяет уточнить размеры и форму предстательной железы, выявить ее структуру, наличие фиброза, кальцинатов, гипо- и геперэхогенных участков.
  
  Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи.
  
  Определение объема остаточной мочи также является обязательным диагностическим тестом. Условной верхней границей нормы является 40 мл. Стандартная методика измерения – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: анализ крови на ПСА общий и свободный

• анализ крови на ПСА общий и свободный

  Рекомендуется определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови.
  
  Таблица 2 –Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT (ProstateCancerPreventionTrial)
  
  a| *Уровень ПСА, **нг**/мл* a| *Вероятность выявления РПЖ при биопсии, %*
  
  a| До 0,5 a| 6,6
  
  a| 0,6–1,0 a| 10,1
  
  a| 1,1–2,0 a| 17,0
  
  a| 2,1–3,0 a| 23,9
  
  a| 3,1–4,0 a| 26,9
  
  {nbsp}
  
  Анализ крови на ПСА позволяет проводить дифференциальную диагностику между ДГП и раком простаты.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек

• трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек

  Рекомендуется выполнять трансабдоминальное ультразвуковое исследование
  
  почек при первичном обследовании пациентов по поводу СНМП / ДГПЖ при наличии большого объема остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни.
  
  Комментарии: Исследование позволяет визуализировать почки и верхние мочевые пути, определить размеры почек, состояние их паренхимы, наличие в почках патологических изменений (камни, опухоли и др.), выявить расширение чашечнолоханочной системы. В международных рекомендация предписано выполнять ультразвуковое исследование почек по показаниям: при большом объеме остаточной мочи, гематурии или мочекаменной болезни [2, 4, 5]. Это связано с тем, что у мужчин с СНМП риск злокачественных образований верхних мочевыводящих путей или других изменений не превышает показатели в общей популяции [4, 5]. Ряд аргументов высказывается в пользу проведение УЗИ вместо экскреторной урографии. УЗИ дает более качественное описание образований почки, возможность исследования печени и забрюшинного пространства и одновременную оценку мочевого пузыря, ООМ и ПЖ, наряду с более низкой стоимостью, частотой осложнений и отсутствием лучевого воздействия [40]. Учитывая современное состояние отечественного здравоохранения и большое число недостаточно обследованных пациентов пожилого возраста [46], решено включить в программу первичного обследования больных с СНМП / ДГПЖ выполнение ультразвукового исследования почек и верхних мочевых путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: комплексное уродинамическое исследование

• комплексное уродинамическое исследование

  Рекомендуется выполнять комплексное уродинамическое исследование: цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна при наличии приведенных ниже показаний отдельным больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ.
  
  У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ. В особых случаях, например, при наличии сопутствующих неврологических заболеваний, у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночника и органов таза, у больных моложе 50 и старше 80 лет целесообразно проведение комплексного уродинамического обследования (цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна). Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания — инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность и гипоактивность детрузора и т.д. .
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: Гиперплазия предстательной железы 2 стадии

• Гиперплазия предстательной железы 2 стадии

  Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методах исследования.
  
  - в I стадии заболевания у пациентов возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря;
  
  - во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;
  
  - в III стадии наступают полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия, развиваются осложнения со стороны почек и верхних мочевых путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: трансуретральная лазерная энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP, ThuLEP, TUEB, ThuFLEP)

• трансуретральная лазерная энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP, ThuLEP, TUEB, ThuFLEP)

  Трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты лазером (HoLEP, ThuLEP,
  
  TUEB, ThuFLEP) рекомендуется пациентам с объемом простаты >80 см³, является методом первой линии и предпочтительна у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты без возможности их отмены.
  
  Комментарии: Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения, так как наиболее важным фактором высокой эффективности и снижения частоты осложнений является опыт хирурга. Следует отметить, что большинство публикаций на эту тему освещают методику HoLEP.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: ретроградное семяизвержение

• ретроградное семяизвержение

  У 60-80% мужчин после аденомэктомии наблюдается ретроградное семяизвержение
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: 3-х

• 3-х

  Необходимость послеоперационного наблюдения обусловлена тем фактом, что раневая поверхность после большинства операций на предстательной железе имеет контакт с мочой, поэтому процесс заживления послеоперационной раны может занять срок до 2,5-3 месяцев. В течение этого времени качество мочеиспускания может прогрессивно улучшаться. В течение этого периода времени мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты должен проводиться на основании анализ крови, поскольку анализ мочи может быть мало информативен.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: уретроцистоскопию

• уретроцистоскопию

  В случае длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде выраженных расстройств мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показано выполнение цистоскопии для уточнения структурного состояния нижних мочевыводящих путей и комплексного уродинамического обследования с целью выявления гиперактивности детрузора и коррекции терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: антибактериальную терапию

• антибактериальную терапию

  Необходимо проводить антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с учетом результатов бактериологического исследования мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2019
  
  (1)

Правильный ответ: 1 раз в год

• 1 раз в год

  Важно помнить, что никакой из методов лечения гиперплазии простаты, в т.ч. хирургический, не предохраняет в дальнейшем от развития рака простаты, т.к. после ТУР и аденомэктомии остается определенный объем ткани простаты в периферии железы. Со временем там, так же как и в не оперированной железе может возникать аденокарцинома. Поэтому даже больные после оперативного лечения гиперплазии простаты нуждаются в регулярном (раз в полгода) контроле уровня ПСА крови
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)