Урология - кейс 159 — задача № 159
Мужчина 38 лет обратился к врачу-урологу в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 38 лет обратился к врачу-урологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающую тупую, ноющую боль в поясничной области справа, без иррадиации.
Анамнез заболевания
* Рос и развивался соответственно возрасту
* Отмечает перенесенные детские инфекции: корь, ветряную оспу
* Ожирение, сахарный диабет
* Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает
Анамнез жизни
Мочекаменная болезнь с 35 лет, уратный нефролитиаз, камни правой почки, гиперурикемия. 2 эпизода самостоятельного отхождения мелких камней после приступа почечной колики справа. При исследовании физико-химического состава мочевых камней – мочевая кислота. Проводилась цитратная терапия (Блемарен) с эффектом В течении последних 2-х недель периодическая, тупая боль в поясничной области слева, без приступа почечной колики и иррадиации
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 110 кг, рост 178 см. Температура тела 36,8℃. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена. Наружные половые органы без особенностей.
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 29 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 50 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 29 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 76 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 1,8 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 3,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 9,8 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 26 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,1 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,20 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 107 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 627 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 8,2 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 128 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 3,7 | 0,1 - 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,8 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 179 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Норма |
| Цвет | темно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | неполная | прозрачная |
| рН | 5,2 | 5,0-7,0 |
| Белок | 0,03‰ | нет или следы |
| Глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| Билирубин | нет | нет |
| Уробилиноген | 8 мг/л | 5-10 мг/л |
| Эпителий плоский | 2-3 в поле зрения | 0-3 в поле зрения |
| Цилиндры | нет | отсутствуют |
| Эритроциты | 2-5 в поле зрения | 0-1 |
| Лейкоциты | 0-3 в поле зрения | мужчины-0-3 в п/зр |
| Бактерии | незначительное количество | до 50.000 в 1 мл |
| Соли | соли мочевой кислоты | незначительное количество |
| Слизь | незначительное количество | незначительное количество |
Исследование тиреотропного гормона (ТТГ)
3,9 мкМЕ/мл. Норма: 0,4-4 мкМЕ/мл
Исследование крови на ПСА (PSA)
0,1 нг/мл. Норма: 0,0-4,0 нг/мл
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Почки: Справа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа – до 12 мм, слева – до 12 мм. Справа дилатации ЧЛС нет, в верхней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,9 см; в средней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,4 см.; в нижней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,6 см. Справа дилатации ЧЛС нет. +
Мочеточник не определяется. Подвижность почек сохранена. +
Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.
Мультиспиральная компьютерная томография
Справа, в проекции верхней чашечки определяется конкремент размерами 9×7 мм, плотностью 567 ед. по Хаунсфилду (HU); в проекции средней чашечки определяется конкремент размерами 4×3 мм, плотностью 590 ед. по Хаунсфилду (HU); в проекции нижней чашечки определяется конкремент размерами 6×5 мм, плотностью 481 ед. по Хаунсфилду (HU); Дилатации ЧЛС нет
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Уратный нефролитиаз. Камни правой почки (рецидив)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевых путей; мультиспиральная компьютерная томография
- ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1) - мультиспиральная компьютерная томография
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Уратный нефролитиаз. Камни правой почки (рецидив)
- Уратный нефролитиаз. Камни правой почки (рецидив)
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ.
Уратный нефролитиаз прежде всего устанавливается по данным МСКТ, учитывая низкую плотность мочевых камней (491-590 HU), а также результатам дополнительных исследований: рн-мочи-5,0; повышение мочевой кислоты в крови до 627 мкмоль/л; данных УЗИ и ренген-негативности теней конкрементов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретроградную интраренальную хирургию (гибкую уретерореноскопию)
- ретроградную интраренальную хирургию (гибкую уретерореноскопию)
Рекомендуются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование верхних мочевых путей справа
- стентирование верхних мочевых путей справа
Перед выполнением гибкой УРС рекомендуется установка катетера-стента в ВМП пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника и облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лазерную (гольмиевую)
- лазерную (гольмиевую)
Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные урологические аппараты (гольмиевые, тулиевые и тулиевые волоконные) и/или литотрипторы для проведения контактной литотрипсии с камнями почек. Лазерная литотрипсия вызывает более низкий риск миграции камней, чем пневматическая литотрипсия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетером - стентом
- катетером - стентом
Рекомендуется установка мочеточникового катетера-стента у всех пациентов после осложненной гибкой УРС - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитратную терапию
- цитратную терапию
Рекомендуется проведение перорального хемолиза препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия из группы лекарственных препаратов для лечения нефроуролитиаза у пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении СКТ (не более 550 HU), по рентген-негативности на обзорной урограмме или определение концентрации водородных ионов (рH-метрии) мочи. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи до 7.0-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратными
- уратными
[cols=",,",]
|Кальция Оксалат Моногидрат |Вевеллит |60-70%
|Кальция Оксалат Дигидрат |Ведделит |10-15%
|Мочевая кислота |Урицит |10%
|Дигидрат мочевой кислоты |Урицит |2-5%
|Урат аммония |
|0.5-1%
|Карбонат апатит |Далит |5%
|Кальция гидрогенфосфат |Брушит |1%
|Магния-аммония фосфат |Струвит |5-10%
|Цистин |Цистин |0.5%
{nbsp}
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Рекомендуется пациентам с МКБ выполнение визуализационных методов обследования (УЗИ, обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы), СКТ по низкодозовому протоколу) не реже одного раза в год с целью исключения рецидива МКБ или для мониторинга размеров существующих камней.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддерживать суточный диурез в количестве не менее 2,5 литра
- поддерживать суточный диурез в количестве не менее 2,5 литра
Пациентам, относящимся к низкой группе риска по рецидиву МКБ рекомендуется поддержание суточного диуреза в объеме 2,5 литра
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапии и контроле уровня мочевой кислоты
- диетотерапии и контроле уровня мочевой кислоты
Анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня ионизированного кальция, фосфора, мочевой кислоты, витамина Д 25OH
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020 г.
(1)
При выявлении заболеваний, способных влиять на риск рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-нефрологов, врачей- врачей-ревматологов, врачей-эндокринологов и др.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)