Травматология и ортопедия - кейс 18 — задача № 18

Правильный ответ: рентгенография лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях

• рентгенография лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях

  Проведение рентгенографии лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях на стороне повреждения рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет перелома в области дистального метаэпифиза костей предплечья.
  
  Стандарт первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца лучевой кости, сочетанном переломе нижних концов локтевой и лучевой кости (приказ МЗ РФ №887н от 09.11.2012), раздел 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.
  
  9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 887н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца лучевой кости, сочетанном переломе нижних концов локтевой и лучевой костей"

Правильные ответы: направление пациентки на госпитализацию; наложение асептической повязки на область раны предплечья; наложение иммобилизирующей повязки на область перелома

• направление пациентки на госпитализацию

  Открытый перелом в области дистального метаэпифиза костей предплечья требует оказания специализированной помощи в условиях стационара.
  
  Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» (приказ МЗ РФ №901н от 12.11.2012), пункт 6.

• наложение асептической повязки на область раны предплечья

  При открытых переломах нарушением целостности кожных покровов риск инфицирования очень велик.
  
  Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ранах предплечья (приказ МЗ РФ №1248н от 20.12.2012).

• наложение иммобилизирующей повязки на область перелома

  Иммобилизация снижает болевой синдром и способствует стабилизации повреждения костей.
  
  Стандарт первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца лучевой кости, сочетанном переломе нижних концов локтевой и лучевой кости (приказ МЗ РФ №887н от 09.11.2012), раздел 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.

Правильный ответ: электрокардиография (ЭКГ)

• электрокардиография (ЭКГ)

  Необходимый объем клинического и лабораторного обследования в ПО:
  
  * измерение температуры тела;
  
  * измерение АД, ЧСС;
  
  * клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма.
  
  ЭКГ
  
  ЭхоКГ рутинно не назначают. ЭхоКГ может быть рекомендована лишь при наличии острой сердечно-сосудистой патологии (немотивированная одышка в покое; гипотензия, не купирующаяся инфузионной терапией, требующая назначения вазопрессоров; нарушения кровоснабжения миокарда по данным ЭКГ; подозрение на ТЭЛА. ЭхоКГ выполняют только по назначению терапевта и/или кардиолога. Причина проведения ЭхоКГ в обязательном порядке должна быть отражена в истории болезни. Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень доказательности – А).
  
  * оценка соматического статуса;
  
  * оценка интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли;
  
  * рентгенологическое исследование лучезапястного сустава в двух проекциях, грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: Открытому перелому дистального метаэпифиза костей предплечья I -го типа, разгибательному, Колеса

• Открытому перелому дистального метаэпифиза костей предплечья I -го типа, разгибательному, Колеса

  I типа разгибательный (Колеса)
  
  II тип сгибательный Смита
  
  __
  
  Классификация переломов дистального метаэпифиза костей предплечья
  
  Различают стабильные и нестабильные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости. По классификации АО/ASIF нестабильные переломы шифруют как В2–3, С1–3.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: поступления в приёмное отделение

• поступления в приёмное отделение

  При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке пациенты, не позднее, чем через 2 часа с момента поступления в ПО, должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, - в отделение реанимации и интенсивной терапии.
  
  Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 N 203н – Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи – Действующая первая редакция – Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N 46740 – Начало действия документа 01.07.2017.

Правильный ответ: терапевта; анестезиолога-реаниматолога

• терапевта; анестезиолога-реаниматолога

  Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде.
  
  * Консультация терапевта.
  
  * Консультация анестезиолога-реаниматолога.
  
  [start=2]
  2. Консультация невролога - при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей).
  
  [start=3]
  3. Консультация сосудистого хирурга - при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: наложение дистракционного аппарата наружной фиксации, первичная хирургическая обработка раны

• наложение дистракционного аппарата наружной фиксации, первичная хирургическая обработка раны

  Пациентам старше 50 лет с наличием открытого перелома в области дистального метаэпифиза костей предплечья со смещением отломков является показанием для наложения аппарата наружной фиксации с целью адекватной репозиции отломков и заживления раны.
  
  Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0571-0. Глава 5. (стр. 283).

Правильный ответ: не более 6 часов с момента поступления в приемное отделение

• не более 6 часов с момента поступления в приемное отделение

  Длительность предоперационного периода у пациентов с открытым переломом дистального метаэпифиза лучевой кости должна быть минимизирована (наиболее оптимальна – 2-4 часа с момента поступления в стационар, у пациентов данностью травмы менее 12 часов) и не должна превышать 6 часов. Необходимо учитывать, что выполнение накостного остеосинтеза опасно и вызывает риск инфекционных осложнений.
  
  Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0571-0. Глава 5. (стр. 283).

Правильный ответ: гипсовая повязка через 3 недели после наложения аппарата наружной фиксации

• гипсовая повязка через 3 недели после наложения аппарата наружной фиксации

  В систематическом обзоре отмечено, что при иммобилизации гипсом имеется наихудшая рентгенологическая картина, но данный метод лечения характеризуется наименьшим числом осложнений и обеспечивает функциональный результат, сравнимый с таковым при хирургическом решении проблемы.
  
  Учитывая наличие АНФ первые 3 недели, при хорошем положении отломков вероятность смещения будет минимальна. При нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется лечение в стационаре с необходимым техническим обеспечением (наличие электронно-оптического преобразователя, квалифицированного травматолога, анестезиолога-реаниматолога).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: по заживлению раны, при сохраняющемся смещении отломков

• по заживлению раны, при сохраняющемся смещении отломков

  При выборе метода лечения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старше 50 лет рекомендуется учитывать требования пациента к качеству жизни, преморбидный фон и способность пациента к «сотрудничеству» с врачом. В систематическом обзоре, основанном на изучении 59 статей, посвященных перелому дистального метаэпифиза лучевой кости (в анализ были включены 8 исследований с общим числом пациентов 440 в группах хирургического вмешательства и 449 в группах консервативного лечения) между группами не выявлено существенных различий в показателе DASH, выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, силе сжатия, растяжении запястья, пронации или супинации и отклонении локтевой кости. У пациентов после консервативного лечения были значительно большими объем сгибания кисти, радиальное отклонение, а также локтевая дисперсия и меньшим радиальный наклон, чем у пациентов, перенесших операции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: аутокости из гребня подвздошной кости

• аутокости из гребня подвздошной кости

  При значительной импрессии спонгиозной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости и его укорочении более чем на 5 мм рекомендуется в ходе операции использовать костные трансплантаты или синтетические материалы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: в первые часы с момента операции

• в первые часы с момента операции

  Лечебную физкультуру для пальцев и локтевого сустава следует начинать с первых часов после операции, конечности необходимо придать возвышенное положение, по показаниям проводится антикоагулянтная терапия. Режим ЛФК подбирается индивидуально в зависимости от характера вмешательства и состояния пациента.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз, 2018
  
  (1)