Токсикология - кейс 82 — задача № 82
Пациент около 40 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент около 40 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
Не предъявляет ввиду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Пациент эвакуирован сотрудниками аварийно-спасательного отряда из цеха химически-опасного объекта по производству акрилонитрила. Со слов спасателей, в цеху находилась цистерна из клапана которой со свистом высвобождалась струя бесцветной газовоздушной смеси. После снятия рабочей одежды и проведения частичной санитарной обработки, пострадавший был осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалоб не предъявляет ввиду отсутствия сознания. Кожные покровы красноватого цвета, видимые слизистые алого цвета, нормальной влажности, видимых травматических повреждений нет, сыпи нет. Тонус мышц понижен, реакция зрачков на свет ослаблена. Дыхание поверхностное с частотой 20×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 95%. АД 90 и 64 мм рт. ст., пульс – 84×мин-1, аритмичный, слабого наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 800 мл физиологического раствора, выполнена интубация трахеи, налажена ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 400 мл; f – 14×мин-1, FiO2 – 0,3).
Анамнез жизни
Анамнез собрать не удалось ввиду отсутствия сознания у пострадавшего.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – кома 1. Зрачки D = S, средней величины, реакция зрачков на свет ослаблена, тонус мышц понижен, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы, видимые слизистые ярко-розового цвета, обычной влажности. Сыпи нет, травматические повреждения при внешнем осмотре не выявлены.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны приглушены, частота сердечных сокращений – 82×мин-1, пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление 110 и 64 мм рт. ст.
* Дыхательная система: Дыхание аппаратом ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 400 мл; f – 14×мин-1, FiO2 – 0,3), насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 99%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по мочевому катетеру, получено 150 мл мочи жёлтого цвета.
Результаты обследования
Содержание этанола в крови
Этанол в крови не обнаружен
Содержание этанола в моче
Этанол в моче не обнаружен
Содержание метгемоглобина в крови
Метгемоглобин в крови не обнаружен
Результаты обследования
Исследование цианидов в крови
В крови обнаружены цианиды в концентрации 12 мг/л (у некурящего человека содержание цианидов в крови составляет не более 16 мкг/л)
Результаты обследования
Газовый состав артериальной и венозной крови
Газовый состав артериальной и венозной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| === | Показатель | артерия | норма | вена |
| норма | pH | 7,32 | 7,35-7,45 | 7,29 |
| 7,32-7,42 | рО2 | 97 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. | 57 мм рт.ст. |
| 20-40 мм рт.ст. | pCO2 | 39 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. | 44 мм рт.ст. |
| 41-45 мм рт.ст. | HCO3- | 17 мМ/л | 22-28 мМ/л | 29 мМ/л |
| 26-32 мМ/л | Beef | минус 9,6 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л | минус 9,4 мМ/л |
| минус 2,3-2,3 мМ/л | SO2 | 98% | 98-100% | 62% |
| 40-70% | === |
Результаты обследования
Артерио-венозная разница по кислороду (Pa-v)
(Pa-v) = 40 мм рт.ст. (норма – 60-70 мм рт.ст.)
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в прямой передней проекции, стоя, определяется: костные структуры грудной клетки без свежей травматической патологии. Легочные поля без инфильтративных изменений. Легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента. Корни легких не расширены, структурны. Свободный газ и жидкость в плевральной полости не визуализируются. Контур диафрагмы четкий, ровный. Средостение не смещено. Тень сердца расширена в поперечнике.
*Заключение:* Инфильтративных изменений не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое отравление цианистым водородом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: этанола в моче; этанола в крови
- этанола в моче
Химико-токсикологическое исследование на содержание этанола в моче проводят с дифференциально-диагностической целью при наличии нарушений сознания. Анализ проводят не позднее 2 часов после поступления в стационар методом газо-жидкостной хроматографии
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газом, дымов и паров. 2020 г.
(1) - этанола в крови
Химико-токсикологическое исследование на содержание этанола в крови проводят с дифференциально-диагностической целью при наличии нарушений сознания. Анализ проводят не позднее 2 часов после поступления в стационар методом газо-жидкостной хроматографии
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газом, дымов и паров. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: крови на содержание цианидов
- крови на содержание цианидов
Для подтверждения факта отравления циансодержащими соединениями необходимо провести химико-токсикологическое исследование крови на содержание цианидов методом газо-хроматографического анализа
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газовый состав артериальной и венозной крови
- газовый состав артериальной и венозной крови
При отравлении цианидами происходит ингибирование электронтранспортной цепи митохондрий и угнетение тканевого дыхания, в результате этого кислород не расходуется в тканях, а переходит в венозную кровь. Для определения нарушения утилизации кислорода в тканях при отравлении цианидами необходимо исследовать газовый состав артериальной и венозной крови
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артерио-венозную разницу по кислороду (Pa-v)
- артерио-венозную разницу по кислороду (Pa-v)
Артерио-венозная разница по кислороду – интегральный показатель, представляющий разность между парциальным давлением кислорода в артериальной и венозной крови, в норме составляет 60-70 мм рт.ст. Артерио-венозную разницу по кислороду рассматривают в качестве патогномоничного лабораторного признака отравления цианидами
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки
У пострадавших с подозрением на ингаляционную травму для оценки структуры и функции дыхательной системы необходимо проведение рентгенографического исследования органов грудной клетки
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое отравление цианистым водородом
- Острое отравление цианистым водородом
Из анамнеза известно, что пациент находился в помещении, в котором произошла аварийная ситуация, сопровождающаяся высвобождением газообразного вещества из цистерны (акрилонитрил получают из цианистого водорода). Выявлены патогномоничные признаки отравления цианидами: ярко-красная окраска слизистых оболочек, судороги, угнетение сознания, снижение артерио-венозной разницы по кислороду, в крови обнаружены цианиды (12мг/л). Диагноз по МКБ-10 – Т57 Токсическое действие других неорганических веществ. T57.3 Цианистого водорода
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение концентрации кислорода в венозной крови
- увеличение концентрации кислорода в венозной крови
Ярко-красная окраска кожных покровов и видимых слизистых при отравлении цианидами связана с увеличением содержания кислорода в тканях, вследствие прекращения его использования в процессах тканевого дыхания
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично компенсированного респираторного ацидоза
- частично компенсированного респираторного ацидоза
Снижение pH (7,32 - субкомпенсация), на фоне снижения дефицита оснований (минус 9,6 мМ/л).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родоназы
- родоназы
Взаимодействие циан-иона с эндогенным тиосульфатом происходит при участии фермента роданазы. Это основной путь в метаболизме цианидов, на него приходится до 80% элиминации токсиканта. При этом интенсивность обезвреживания циан-иона составляет около 1 мг×ч/кг
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиосульфата натрия
- тиосульфата натрия
На сегодняшний день в Российской Федерации в качестве антидота цианистого водорода и других цианидов зарегистрирован только натрия тиосульфат (Государственный реестр лекарственных средств (по состояния на 01 февраля 2023 года).
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диазепама
- диазепама
для купирования судорожного синдрома целесообразно применение бензодиазепинов, например, 0,5% раствора диазепама – 2,0
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: раствора глюкозы
- раствора глюкозы
К антидотам «второй линии» относят глюкозу и хелатирующие агенты. Глюкоза, связываясь с циан-ионом образует малотоксичные циангидрины. Для этих целей внутривенно вводят 40% раствор глюкозы в объеме 20-50 мл
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)