Токсикология - кейс 81 — задача № 81
Пострадавший мужчина 33 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший мужчина 33 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
не предъявляет в виду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Обнаружен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) на улице (вызов СМП осуществлён прохожим). При осмотре речевой контакт отсутствует. На локтевом сгибе след от выполненной внутривенной инъекции. Видимых повреждений нет. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Зрачки сужены до размера булавочной головки, на свет не реагируют. Дыхание поверхностное 8/мин, SaO2– 70%. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 42/мин.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия Sol. NaCl, - 400,0, ингаляция 40% кислорода через лицевую маску. Внутривенно введено Sol. Naloxoni – 0,4 мг.
Анамнез жизни
Находится под наблюдением в наркологическом диспансере в течение 5 лет.
Объективный статус
* Общее состояние крайне тяжелое. Сознание угнетено до сопора (кома-1). Миоз, фотореакция зрачков на свет отсутствует. Мышечный тонус снижен, периферические рефлексы ослаблены. Кожные покровы холодные, сухие, бледные. При осмотре видимых повреждений не выявлено, обнаружен след от внутривенной инъекции на локтевом сгибе.
* Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны приглушены, аритмичные, частота сердечных сокращений 55×мин-1, артериальное давление – 90 и 50 мм рт. ст.
* Дыхательная система: дыхание жёсткое, с частотой 6-8/мин, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипы не выслушиваются, SаО2: 75%.
* Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по мочевому катетеру.
Результаты обследования
Химико-токсикологическое исследование мочи
Положительный (определён героин).
Общий анализ мочи
Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации.
Результаты обследования
Анализ газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2– 40%; температура пациента 37оС):
pH – 7,21 (7,35-7,45); рО2 68,5 мм рт. ст. (98-110 мм рт. ст.); pCO2 – 38 мм рт. ст. (35-45 мм рт. ст.); HCO3-– 23 мМ/л (22-28 мМ/л); Beef – -15,1 ммоль/л (-2,3–2,3 ммоль/л); SO2 – 78% (98-100%); осмоляльность – 283 мОсм/кг.
Результаты обследования
Электрокардиография
ЧСС – 58/мин, интервал QRS – 0,14 с (0,06-0,09 с), интервал P-Q – 0,15 с (0,12-0,2 с), интервал S-T – 0,12 с (0,1-0,15 c), интервал R-R – 0,8 с (0,7-1,0 с), интервал Q-T – 0,49 с (0,34-0,43 с).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Отравление героином
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химико-токсикологическое исследование мочи
- химико-токсикологическое исследование мочи
С учётом данных анамнеза, вероятная причина угнетения сознания – отравление психоактивными веществами. Для подтверждения острого отравления психоактивными веществами необходимо провести химико-токсикологическое исследование мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ газового состава артериальной крови
- анализ газового состава артериальной крови
Определение парциального давления кислорода и сатурации при анализе газового состава артериальной крови позволяет определить степень нарушения оксигенации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографию
- электрокардиографию
При отравлении наркотическими веществами существует риск развития тяжёлых нарушений ритма и проводимости сердца (удлинение интервала Q-T, расширение комплекса QRS). Рекомендовано всем пациентам с острым отравлением психоактивными веществами с целью ранней диагностики сердечной патологии исследование электрокардиограммы не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Отравление героином
- Отравление героином
Диагноз обусловлен данными анамнеза, осмотра (наличие на локтевом сгибе след от выполненной внутривенной инъекции), обнаружением героина в анализе мочи. Код по МКБ-10 – Т40.1 Отравление героином
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: PaO2/FiО2 (индекс оксигенации)
- PaO2/FiО2 (индекс оксигенации)
Для определения степени нарушения оксигенации артериальной крови необходимо оценить индекс оксигенации (PaO2/FiО2).
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фосфорорганическими инсектицидами
- фосфорорганическими инсектицидами
В случае невозможности проведения анализа мочи на наличие наркотических веществ, миоз может быть следствием отравления фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, карбофос).
Медицинская токсикология / Лужников Е. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с. - ISBN 978-5-9704-2971-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение индекса оксигенации до 171,2
- снижение индекса оксигенации до 171,2
Отравление наркотическими веществами (героином) вызывает угнетение дыхательного центра в ЦНС, что приводит к брадипноэ и снижению поступления кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану. Снижение индекса оксигенации свидетельствует о нарушении насыщения артериальной крови кислородом и формировании острой дыхательной недостаточности
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой дыхательной недостаточностью вследствие угнетения дыхательного центра в центральной нервной системе
- острой дыхательной недостаточностью вследствие угнетения дыхательного центра в центральной нервной системе
После проведенных исследований установлено, что индекс оксигенации снижен до 171,2. Это связано со снижением насыщения артериальной крови кислородом, вследствие нарушения внешнего дыхания, обусловленного угнетением дыхательного центра в ЦНС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпенсированного метаболического ацидоза
- декомпенсированного метаболического ацидоза
Снижение pH (7,2 - декомпенсация), на фоне понижения Beef до -15,1 ммоль/л.
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелое
- среднетяжелое
ИО (PaO2/Fio2) < 100.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: искусственную вентиляцию легких
- искусственную вентиляцию легких
Снижение оксигенации артериальной крови, угнетение сознания, брадикардия, декомпенсированный метаболический ацидоз – критерии перевода больного на искусственную вентиляцию лёгких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,4
- 0,4
Налоксон вводят внутривенно струйно в разведении физиологическим раствором. Начальная доза налоксона составляет 0,4 мг, при отсутствии эффекта инъекции повторяют с интервалом в 2–3 мин, максимальная суммарная доза составляет – 10 мг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая интоксикация психоактивными веществами, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)