Колопроктология - кейс 9 — задача № 9

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 72 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На затруднение при дефекации.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 3 месяцев.

Анамнез жизни

Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 173 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 53 уд в мин, АД 180/90 мм.рт.ст.

Живот не вздут, не напряжен, безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: тонус и волевые усилия сфинктера сохранены, на 7 см от края ануса определяется нижний полюс плотной бугристой опухоли, занимающей 2/3 окружности, верхний полюс не достигается.

Пальпация органов брюшной полости

Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде циркулярного утолщения стенок нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 74 мм от анального края и 39 мм от верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 49 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку по правой полуокружности на глубину 1,6 см. В мезоректальной клетчатке определяются множественные лимфатические узлы (13) размерами до 7 мм, один с признаками метастатического поражения.

Результаты обследования

КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Печень не увеличена, в S4 печени определяется кистозное образование до 9 мм в Д.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки с глубоким прорастанием в клетчатку, наличием одного пораженного лимфоузла в мезоректум, без признаков отдаленного метастазирования.

T3dN1aM0

Через 8 недель

Через 8 недель после окончания химиолучевой терапии пациенту выполнена МРТ малого таза, при которой остаточная опухоль прямой кишки определяется на расстоянии 91 мм от анального края и на 45 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 25 мм. Опухоль врастает в мышечный слой без выхода в клетчатку. В мезоректальной клетчатке определяются множественные лимфатические узлы (10) размерами до 3 мм, 2 из них с признаками метастатического поражения. Также выявлен солитарный метастаз в печени до 3 см в Д.

Дополнительная информация

Учитывая распространенность опухолевого процесса, пациенту была выполнена симультанная низкая передняя резекция прямой кишки, резекция 4 сегмента печени, двуствольная илеостомия. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT3N2a(4/22)M1, R0.