Онкология - кейс 122 — задача № 122

Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней

• ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней

  УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.
  
  Таблица 2. Рекомендованный алгоритм ведения пациента при наличии узлового образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений:
  
  При неизвестном уровне ТТГ клиническое проявление:
  
  Одиночный узел диаметром > 1 см при наличии признаков высокой вероятности злокачественного процесса +
  Обследование: клинически эутиреоидное состояние:
  анализ на ТТГ, кальцитонин +
  УЗИ ЩЖ, УЗИ лимфоузлов шеи +
  ТАБ первичной опухоли +
  ТАБ подозрительных лимфоузлов
  
  УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях: с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:
  
  * пальпируемое образование на шее;
  * увеличенные шейные лимфатические узлы;
  * семейный анамнез РЩЖ;
  * облучение головы и шеи в анамнезе;
  * паралич голосовой складки;
  * симптомы дисфагии;
  * узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18F];
  * операции по поводу РЩЖ в анамнезе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина; тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием

• исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина

  Всем пациентам с раком щитовидной железы необходимо определение уровня тиреотропного гормона и кальцитонина.
  
  Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием

  Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.
  
  Рекомендовано проведение ТАБ: ˂при наличии узловых образований ЩЖ ≥ 1 см ˃…˂при TIRADS 4+˃
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I

• Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I

  Диагноз установлен на основании:
  
  1. Цитологического исследования материала полученного при ТАБ щитовидной железы (папиллярный рак, Bethesda VI).
  2. Данных УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (TIRADS 5).
  3. Нормальный уровень кальцитонина сыворотки крови, что исключает медуллярный вариант рака щитовидной железы.
  4. Размеры узла в правой доле щитовидной железы более 2 см и менее 4 см.
  5. Учитывая высокую дифференцировку опухоли и возраст больной до 55 лет – стадия I.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: хирургическое вмешательство

• хирургическое вмешательство

  При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли.
  
  При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) рекомендовано хирургическое лечение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиреоидэктомии

• тиреоидэктомии

  При опухоли V и VI категории Bethesda Thyroid Classification от 1 до 4 cм без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) и/или метастатических лимфоузлов(cN0), рекомендуется хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия) с целью повышения выживаемости пациентов.
  
  Профилактическая центральная лимфаденэктомия при первичной опухоли T1–2 увеличивает частоту осложнений, не оказывая влияния на летальность, несмотря на высокую частоту микрометастазирования (25–30 %).Микрометастазы папиллярного рака являются результатом миграции клеток первичной опухоли, которые не способны к пролиферации и подвергаются апоптозу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: промежуточный

• промежуточный

  Группа промежуточного риска – радиойодтерапия назначается индивидуально:
  
  * агрессивный гистологический вариант;
  * cN1 или pN1 при поражении >5 лимфатических узлов, макрометастазы (размером <3 см в наибольшем измерении);
  * ДРЩЖ с сосудистой инвазией;
  * положительный край резекции;
  * уровень нестимулированного ТГ до 10 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: радиойодаблации/радиойодтерапии

• радиойодаблации/радиойодтерапии

  Адъювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы промежуточного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: супрессии

• супрессии

  Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на компенсацию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная – на подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток.
  
  Препаратом выбора является левотироксин.
  
  В группах пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия с целью повышения показателей выживаемости пациентов.
  
  Мягкая супрессия целесообразна при тахикардии и менопаузе; заместительная терапия – в возрасте старше 60 лет, при наличии фибрилляции предсердий, остеопороза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: менее 0,1

• менее 0,1

  Целевые диапазоны уровня ТТГ в различных режимах:
  
  * супрессивная терапия: уровень ТТГ <0,1 мЕд/л, уровень свободного тироксина не превышает верхнюю границу нормы;
  * мягкая супрессия: уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л;
  * заместительная терапия: уровень ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину

• тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину

  Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.
  
  Послеоперационное исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови на фоне терапии левотироксином натрия рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с целью исключения рецидива заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: радиойодаблация/радиойодтерапия 131

• радиойодаблация/радиойодтерапия 131

  Адъювантная радиойодтерапия рекомендуется с целью снижения риска рецидива заболевания, увеличения общей и безрецидивной выживаемости, у пациентов группы умеренного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полной отменой за 3-4 недели

• полной отменой за 3-4 недели

  С целью подготовки к РЙТ без применения тиротропина альфа всем пациентам рекомендуется отменить левотироксин натрия за 3-4 недели до процедуры с целью достижения должного эффекта РЙТ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2024 г.
  
  (1)