Онкология - кейс 123 — задача № 123

Правильные ответы: медико-генетическое тестирование; МРТ молочных желез; кор-биопсия опухоли

• медико-генетическое тестирование

  Рекомендуется определение методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах _BRCA1/2_ и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях:
  
  * у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);
  
  * у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте ≤45 лет;
  
  * у женщин ≤ 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;
  
  * при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);
  
  * при РМЖ у мужчин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

• МРТ молочных желез

  Комментарии: показания к выполнению МРТ молочных желез:
  
  * возраст до 30 лет;
  
  * наличие мутаций в генах _BRCA1, BRCA2_;
  
  * высокая рентгенологическая плотность молочных желез;
  
  * наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования;
  
  * наличие долькового рака _in situ_
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

• кор-биопсия опухоли

  Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; радиоизотопное исследование костей скелета

• тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия «подозрительных» лимфатических узлов слева под контролем УЗИ

  Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатического поражения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки

  Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

  Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

• радиоизотопное исследование костей скелета

  Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Рак левой молочной железы стадии сT1сN3аM0 III c ст. _BRCA1_-ассоциированный

• Рак левой молочной железы стадии сT1сN3аM0 III c ст. _BRCA1_-ассоциированный

  Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Выявлена мутация _BRCA1_. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т1с – опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении; N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: тройной негативный

• тройной негативный

  Тройной негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
  
  * рецепторы эстрогенов отрицательные
  * рецепторы прогестерона отрицательные
  * HER2 негативный
  * Ki67 любой
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: полихимиотерапию

• полихимиотерапию

  РМЖ стадий IIIA (кромеT3N1M0), IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.
  
  Неоадъювантная лекарственная терапия даже первично операбельного рака молочной железы рекомендована при тройном негативной фенотипе или положительном HER2 статусе
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+карбоплатин AUC-6

• 4 курса по схеме АС →4 курса доцетаксел+карбоплатин AUC-6

  При тройном негативном фенотипе рекомендуемые режимы неоадъювантной лекарственной терапии - АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла либо АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 60 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC-2 в/в еженедельно, 12 введений либо АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: полную регрессию

• полную регрессию

  По данным проведенных инструментальных исследований признаки опухолевого образования не определяются после проведенного лечения, что соответствует полной регрессии опухоли.
  
  Методические рекомендации по применению критериев ответа солидных опухолей на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1), 2018г. Раздел: «Оценка целевых образований»

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  С учетом неблагоприятных факторов прогноза (молодой возраст, местнораспространенный характер опухоли, тройной негативный иммуногистотип, мутацию _BRCA-1_) больной показано хирургическое лечение после проведения неоадъювантной лекарственной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: радикальную мастэктомию слева + профилактическую мастэктомию справа +/- одномоментная реконструкция

• радикальную мастэктомию слева + профилактическую мастэктомию справа +/- одномоментная реконструкция

  В группе больных, носителей _BRCA1_-мутации, при манифестации первичного РМЖ в возрасте до 40 лет риск развития двустороннего поражения составляет 62,9%. Объем операции (риск-редуцирующие мастэктомия и овариэктомия, а также варианты реконструкции) согласуется с желанием пациентки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и на все зоны лимфооттока слева РОД 2Гр, СОД 50Гр

• лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и на все зоны лимфооттока слева РОД 2Гр, СОД 50Гр

  Рекомендуется ЛТ после радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: маммография и/или МРТ молочных желез

• маммография и/или МРТ молочных желез

  В качестве активного наблюдения носительнице BRCA-мутации рекомендовано:
  
  . Консультация маммолога и гинеколога 1 раз в 6 месяцев, начиная с 18 лет.
  . МРТ молочных желез 1 раз в год, начиная с 25 лет.
  . Маммография 1 раз в год, начиная с 30 лет.
  . Трансвагинальное УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев, начиная с 25 лет.
  . Определение опухолевых маркеров СА 125, НЕ-4 1 раз в 6 месяцев, начиная с 30 лет.
  
  Клинические рекомендации «Профилактика рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций генов BRCA1/BRCA2» 2017г.
  
  Раздел: Критерии отбора пациентов для генетического тестирования

Правильный ответ: селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

• селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

  Риск-редуцирующая лекарственная терапия (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, индол-3-карбинол) рекомендуется при отсутствии факторов повышенного риска или отказе от риск-редуцирующей мастэктомии.
  
  Клинические рекомендации «Профилактика рака молочной железы и рака яичников у носителей мутаций генов BRCA1/BRCA2» 2017г.
  
  Приложение 5