Акушерство и гинекология - кейс 270 — задача № 270
Беременная 40 лет доставлена машиной скорой помощи в роддом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 40 лет доставлена машиной скорой помощи в роддом.
Жалобы
На кровянистые выделения в значительном количестве из половых путей, начавшиеся впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад, началась регулярная родовая деятельность, схватки средней интенсивности, умеренно болезненные.
Анамнез заболевания
Из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений, и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность - аборт (3 года назад). Один ребенок жив, остальные умерли в раннем детстве. Настоящая беременность 7. Срок беременности 39 недель.
Анамнез жизни
Отмечает наличие анемии в течение последних 2 месяцев (уровень гемоглобина – 105 г/л), этиопатогенез не выявлен, лечение не получала; не курит, алкоголем не злоупотребляет; профессиональных вредностей̆ не имела; аллергических реакций не было; наследственные заболевания отрицает.
Объективный статус
Выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Т-36,5°С, пульс - 148 уд./мин., удовлетворительного наполнения. Отеков нет, АД 80/60. Положение плода продольное, 1 позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое 139 уд/мин, ритмичное. +
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Референсные значения | Ед изм |
| Лейкоциты / WBC | 8.06 | 6.45-15.1 | 109/L |
| Эритроциты / RBC | 2.78 | 3.15-4.28 | 1012/L |
| Гемоглобин / HGB | 70 | 105-132 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.2 | 0.286-0.375 | L/L |
| Средний объём эритроцита | 91.1 | 78-100 | fL |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 30.4 | 27-34 | pg |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | 33.4 | 31-37 | g/dL |
| Тромбоциты / PLT | 241 | 161-341 | 10^9/L |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 77.3 | 57.0-80.6 | % |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 16.4 | 12.0-29.1 | % |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.7 | 4.62-11.62 | % |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.5 | 0-5 | % |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.1 | 0-1 | % |
Развёрнутая гемостазиограмма
| Показатель | Значение | Референсные значения | Ед.изм. |
| Фибриноген по Клауссу | 2,5 | 3.5-5.5 | г/л |
| Протромбин по Квику | 128 | 83-135 | % |
| МНО | 0,90 | 0.8-1.2 | |
| АЧТВ | 28.3 | 20-38 | сек |
| Тромбиновое время | 19,3 | 15-25 | сек |
| D-Dimer | 726 | менее 1400 | нг/мл |
Определение кислотно-основного состояния
| Показатель | Значение | Референсные значения | Ед. измерения |
| pH | 7,19 | 7,25-7,35 | |
| PaCO2 | 74,0 | 27-75 | мм рт. ст. |
| PaO2 | 2,0 | 4,6-48,4 | мм рт. ст. |
| HCO3- (AB) | 10,1 | 13,6-29,4 | ммоль/л |
Определение сывороточного железа в плазме
| Параметр | Значение | Референсные значения | Ед. измерения |
| Сывороточное железо | 0,45 | 0,5 – 1,6 | мг/л |
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, креатинин, глюкоза, С-реактивный белок)
| Параметр | Значение | Референсные значения | Ед. измерения |
| Общий белок | 58.8 | 54.9-73.3 | г/л |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.2 | 3.9-5.0 | ммоль/л |
| Мочевина | 1.5 | 1.3-4.8 | ммоль/л |
| Креатинин | 74.6 | 53-97 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 17.8 | 3.4-21.0 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 9.8 | 0-5.5 | мкмоль/л |
| С-реакт белок | 1,8 | 0-5 | мг/л |
Общий клинический анализ мочи
| Параметр | Значение | Референсные значения | Единица измерения |
| Цвет | YELLOW | - | - |
| рН мочи | 5.8 | 5-7 | - |
| Плотность | 1.013 | 1.012-1.020 | - |
| Глюкоза | - | не обнаружено | mg/dl |
| Белок | 0,05 | менее 20 | mg/dl |
| Билирубин | - | не обнаружено | mg/dl |
| Уробилин | NORMAL | NORMAL | mg/dl |
| Кровь | - | не обнаружено | mg/dl |
| Кетоновые тела | - | не обнаружено | mg/dl |
| Нитриты | - | не обнаружено | - |
| Лейкоциты | - | не обнаружено | Leu/uL |
Результаты инструментального метода обследования
Трансвагинальное ультразвуковое исследование плаценты
Ультразвуковое исследование влагалищным доступом +
*Заключение:* Плацента расположена по передней стенке матки, достигает область внутреннего зева. +
Ретрохориальная гематома в стадии организации. +
Справа признаки отслойки плаценты. +
Сгустки крови во влагалище.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 39 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение кислотно-основного состояния; клинический анализ крови; развёрнутую гемостазиограмму; определение сывороточного железа в плазме
- определение кислотно-основного состояния
При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – стр. 855 - клинический анализ крови
Кровотечение нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – стр. 856 - развёрнутую гемостазиограмму
Кровотечение может остановиться лишь при адекватном образовании тромбов в сосуда.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 856 - определение сывороточного железа в плазме
При анемии беременных развиваются дистрофические процессы в миометрии, а также нарушение функционирование фето-плацентарного комплекса, что является предрасполагающим фактором для формирования преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 701
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансвагинальное ультразвуковое исследование плаценты
- трансвагинальное ультразвуковое исследование плаценты
Для определения локализации плаценты и варианта предлежания используют УЗИ, наиболее информативен трансвагинальный доступ.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – стр. 854
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Предлежание плаценты
- Предлежание плаценты
Согласно клинической картине: кровотечение из половых путей, возникшее внезапно среди полного здоровья в III триместре беременности.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – кратк. изд.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – стр. 511
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Согласно классификации кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности.
Классификация кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности (для беременной массой 60 кг и при объёме циркулирующей крови 6000 мл)
h| Показатели 4+h| Класс кровотечения
a|
a| 1 a| 2 a| 3 a| 4
a| Кровопотеря, мл a| 1000 a| 1000–1500 a| 1500–2100 a| 2100
a| % ОЦК a| £15 a| 15–25 a| 25–35 a| 35
a| % массы тела a| £1,5 a| 1,5–2,5 a| 2,5–3,5 a| 3,5
a| ЧСС/мин a| N a| £100 a| 100–120 a| 120–160
a| Систолическое АД, мм рт.ст. a| N a| 100 a| 80–100 a| £60–80
a| ШИ a| 0,5-0,7 a| 0,85-1,0 a| 1,0-1,5 a| 1,5
a| Заполнение капилляров, с a| £2 a| 2 a| 2 a| Не определяется
a| Частота дыхания в минуту a| N a| ³20 a| 30–50 a| Диурез
a| N a| Снижен a| Олигурия a| Анурия a| Сознание
a| N a| N a| Беспокойство, возбуждение a| Заторможенность, сопор a| Тяжесть/стадия шока
a| Нет a| Лёгкий/I a| Умеренный/II a| Тяжёлый/III a|
{nbsp} +
Национальное руководство«Гинекология» под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. – кратк. изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 647
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установили внутривенный катетер
- установили внутривенный катетер
Согласно пошаговому алгоритму ведения послеродового кровотечения,
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 29 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3881- стр. 8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренного кесарева сечения
- экстренного кесарева сечения
При прогрессировании преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и расположении головки в широкой части малого таза и выше показано экстренное кесарево сечение.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – кратк. изд.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 1311
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы
- кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы
Лечение геморрагического шока. Первоначальное инфузионно-трансфузионное лечение при акушерском кровотечении.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – стр. 880
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5
- 0,5
Согласно мониторингу инфузионной терапии. Конечной целью инфузионного лечения при шоке считают восстановление тканевого кровоток. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объёме 0,5-1 мл/кг в час.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – кратк. изд.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. –стр. 532
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 94-96
- 94-96
Критерии эффективности лечения геморрагического шока.
Национальное руководство «Гинекология» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина.– кратк. изд.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 653
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70
- 70
Лечение геморрагического шока: восстановление кислородотранспортной функции крови. Показания к переливанию эритроцитарной массы – снижение Hg до 60-70 г/л.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. –стр. 880
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отслойка плаценты в период формирования нижнего сегмента
- отслойка плаценты в период формирования нижнего сегмента
Факторы, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности.
Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.– 2-е изд. перераб.– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - стр. 862
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение хронической анемии
- лечение хронической анемии
Согласно тактике ведения беременности родов у беременных с предлежанием плаценты.
Учебник «Акушерство» под редакцией Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинава, О.Б. Паниной, М.А. Курцер – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – стр. 423
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)