Диетология - кейс 107 — задача № 107
Девочка 10 месяцев с синдромом короткой кишки, ранний послеоперационный период (2 месяца после хирургического лечения).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 10 месяцев с синдромом короткой кишки, ранний послеоперационный период (2 месяца после хирургического лечения).
Жалобы
Жалобы со стороны мамы на отсутствие прибавки массы тела, диарею до 10-15 раз в сутки.
Анамнез заболевания
В возрасте 8 месяцев ребенок оперирован по поводу некроза подвздошной кишки на фоне инвагинации с формированием колокола анастомоза. Послеоперационный период протекал гладко. Энтеральное питание с 3 суток полуэлементной смесью с постепенным наращиванием объема. Выписана под наблюдение участкового врача педиатра и хирурга по месту жительства на 14 сутки после операции.
Анамнез жизни
Девочка от I беременности, протекавшей на фоне отечного синдрома в 3 триместре, от 1-ых срочных оперативных родов на 38 неделе гестации, путем операции кесарева сечения (полное предлежание плаценты), о/плодные воды светлые. При рождении: масса тела – 2800 г, длина – 49 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Естественное вскармливание в течение 1 месяца жизни. В связи с недостаточной прибавкой массы тела за 1-ый месяц жизни {plus}200 г, переведена на искусственное вскармливание базовой формулой на основе цельного белка коровьего молока. Прикорм с 6 месяцев жизни.
Объективный статус
При осмотре:
Возраст 10 месяцев; Рост –68 см.; Z-Score рост/возраст = -1,44; Масса тела – 6,05 кг. ИМТ 13,1кг/м2. Z-ScoreИМТ = -2,8; Z-Score масса тела/возраст = - 2,86; Z-Score масса тела/рост = - 2,85.
Телосложения правильного, пониженного питания. Кожные покровы физиологической окраски, разлитая гиперемия перианальной области. Послеоперационный рубец в области передней брюшной стенки. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Костная система и суставы не деформированы, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки не изменена. ЧД30 вдохов в минуту. При аускультации дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧСС 110 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Аппетит удовлетворительный. Язык чистый. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, влажная. Живот несколько вздут, доступен пальпации, безболезненный во всех отделах, урчит по ходу толстой кишки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, консистенция эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул водянистый до 15 раз в сутки. Мочеполовая система развита по женскому типу. Симптом "поколачивания" отрицательный. Дизурии нет.
Фактическое питание:
Получает изокалорийную полимерную низколактозную смесь (1 мл=1 ккал), 2,6 г белка на 100 мл. 900 мл в сутки (по 150 мл * 6 раз в день) и крупяной прикорм (безглютеновые безмолочные каши, разведенные на смеси) * 3 раза в день.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Дата | Белок общ. | Альбумин | Холестерин | ЛПВП | ЛПНП | Триглицериды | Глюкоза | Ca ионизир |
| г/л | г/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | ммоль/л | ммоль/л | Нормы |
| 64-83 | 30-49 | 3,2-5,2 | 0,9-2,1 | 1,55- | 0,1-1,7 | 3,5-5,5 | 1,2-1,3 | Результат |
| 65 | 36 | 3,0 | 0,8 | 1,2 | 0,62 | 3,9 | 1,3 |
{nbsp}
Сывороточное железо 4,8 мкмоль/л (9,5-21,5 мкмоль/л).
Определение уровня витаминов в крови.
Витаминный статус:
| Дата | 25-ОН | Токоф, | Вит С | В12 | ФК |
| Нг/мл | Мг/100мл | Мг/л | Нг/л | мкг/л | Нормы |
| 30-60 | 0,8-1,5 | 4-15 | 193-663 | 3-17 | Результат |
| 18 | 0,8 | 9,5 | 200 | 6,3 |
Клинический анализ крови
| Показатели | НВ | Эр | Лейк. | Нейт. | Лим. | Мо | Эо | ТВ | СОЭ |
| г/л | 1012/л | 109/л | % | % | % | % | 109/л | мм/ч | норма |
| 110-140 | 3,7-4,9 | 4,5-13 | 43-65 | 31-53 | 4-8 | 1-5 | 150-440 | 2-20 | Результат |
| 102 | 3,5 | 11 | 62 | 23 | 5 | 4,3 | 187 | 22 |
Результаты инструментальных методов обследования
Калиперометрия
Толщина кожной складки над трицепсом правой и левой руки 4 мм; толщины кожной складки под лопаткой 2 мм. % жира в теле с использованием уравнения Slaughter M.H – 5,6%.
Определение состава тела методом биоимпедансометрии
| Показатели | Результат | Норма |
| Общая вода организма | 9,0 | 1,6-7,2 |
| Протеины | 3,0 | 6,6-8,0 |
| Минеральные вещества | 0,94 | 1,2-1,8 |
| Жировая масса | 0,3 | 1,2-3,3 |
| Масса скелетной мускулатуры | 4,4 | 5,4-9,4 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 13,1 | 14-16,9 |
| Процент жировой ткани | 5 | 11,0-21,0 |
| Фазовый угол | 4,2 | 5,4-7,8 |
Определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии
Уровень энерготрат покоя составил 315 ккал/сут.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нарушение всасывания в кишечнике. Состояние после резекции подвздошной кишки. Еюноколоанастомоз. Железодефицитная анемия легкой степени. Дефицит витамина D. Дефицит массы тела средней степени (Z-score масса тела/рост = -2,85)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ниже среднего с дефицитом массы тела средней степени
- ниже среднего с дефицитом массы тела средней степени
Физическое развитие оценивается на основании показателя роста относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score рост/возраст от -2 до -1 – физическое развитие ниже среднего.
Дефицит массы тела у детей до 5 лет оценивается на основании показателей Z-Score масса тела относительно возраста и Z-Score масса тела относительно роста - при стандартном отклонении Z-score от -3 до -2 – свидетельствует о дефиците массы тела средней степени тяжести.
ВОЗ: классификация нарушений пищевого статуса
a| На основании роста a| Нарушение a| 0-5 лет a| 5-19лет
a|
a| Высокорослость a| Рост к возрасту
>+3SD a| >+3SD
a|
a| Физическое развитие высокое a| Рост к возрасту
>+2 SD до +3 SD a| >+2 SD до +3 SD
a|
a| Физическое развитие выше среднего a| Рост к возрасту
> +1 SD до +2 SD a| > +1 SD до +2 SD
a|
a| Физическое развитие среднее a| Рост к возрасту
> +1 SD до -1 SD a| > +1 SD до -1 SD
a|
a| Физическое развитие ниже среднего a| Рост к возрасту
< -1 SD до -2 SD a| < -1 SD до -2 SD
a|
a| Задержка роста a| Рост к возрасту
< -2 SD до -3 SD a| < -2 SD до -3 SD
a|
a| Выраженная задержка роста a| Рост к возрасту
< -3 SD a| < -3 SD
a| На основании массы тела a| Риск избыточной массы тела a| ИМТ к возрасту
>1SD до 2SD a| -
a|
a| Избыточная масса тела a| ИМТ к возрасту
>2SD до 3SD a| ИМТ к возрасту
>1SD
a|
a| Ожирение a| ИМТ к возрасту
>3SD a| ИМТ к возрасту
>2SD
I ст. >+2SD до +2,5SD
II ст. >+2,5SD до +3SD
III ст. >+3SD до +3,9SD
Морбидное > +4,0
a|
a| Дефицит массы тела легкой степени a| МТ к возрасту / МТ к росту
<-1SD до -2SD a| ИМТ к возрасту
<-1SD до -2SD
a|
a| Дефицит массы тела средней степени a| МТ к возрасту / МТ к росту
<-2SD до -3SD a| ИМТ к возрасту
<-2SD до -3SD
a|
a| Тяжелый дефицит массы тела a| МТ к возрасту / МТ к росту
<-3SD a| ИМТ к возрасту
<-3SD
{nbsp}
ВОЗ. Программа WHO Antro (для детей до 5 лет) и программа WHO Antro Plus (для детей старше 5 лет) приложение-калькулятор
Оценка физического развития детей и подростков. Методические рекомендации – Москва, 2017, стр. 13.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровня витаминов в крови.
- клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови необходимо с целью исключения воспалительных процессов, диагностики анемии. Тяжесть белково-энергетической недостаточности может быть оценена по состоянию иммунной системы. Снижение абсолютного количества лимфоцитов может характеризовать выраженность супрессии иммунной системы на фоне белково-энергетической недостаточности.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 175-179.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови используется для оценки пищевого статуса. На фоне синдрома мальабсорбции и пищевого дефицита необходимо контролировать показатели обмена белка (общий белок, альбумин и короткоживущие белки), показатели липидограммы крови, уровень гликемии и электролитов.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 177-179.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Федеральные клинические рекомендации. «Лечение детей с синдромом короткой кишки». Москва 2014 г. с. 9-10. - определение уровня витаминов в крови.
Подвздошная кишка является селективным местом всасывания витамина B12, витамина D, коньюгированных желчных кислот. Это требует контроля данных показателей в динамике и своевременной коррекции при выявлении дефицита.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 555.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение состава тела методом биоимпедансометрии; калиперометрия; определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии
- определение состава тела методом биоимпедансометрии
Биоимпедансометрия - метод изучения состава тела, основанный на измерении электрической проводимости биологических тканей, позволяющий по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела: анализ жировой массы, тощей массы, активной клеточной массы (клетки мышц и органов, нервные клетки) и общего содержания жидкости в организме.Оценка фазового угла позволяет оценить состояние питания и наличие катаболической направленности обмена веществ при снижении показателя менее 4,4. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 532-533. - калиперометрия
Измерение толщины кожной складки над трицепсом (ТКСТ) плеча или под лопаткой (ТКСЛ) проводится с помощью калипера или кронциркуля. Существует уравнение Slaughter M.H и соавт. (1988), которое позволяет определить процентное содержание жира в теле на основании измерений ТКСТ и ТКСЛ.
Уравнение Slaughter M.H и соавт.
% жира в теле=1,21*(ТКСТ{plus}ТКСЛ)-0,008*(ТКСТ{plus}ТКСЛ)*2-1,7,
* где ТКСТ - толщина кожной складки над трицепсом плеча,
* ТКСЛ - толщина кожной складки под лопаткой
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 532-533. - определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии
Для оценки уровня основного обмена применяется непрямая калориметрия. Метод заключается в определении энерготрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. Определение энергетических потребностей можно проводить расчетным путем с использованием соответствующих уравнений основного обмена: формула Харриса-Бенедикта (ккал/сут) или формула Schofield. Уравнения учитывают возраст и антропометрические данные (масса тела, рост) пациента.
По результатам обследования проводится решение вопроса о коррекции рациона с учетом выявленных изменений.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с. 170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 18.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нарушение всасывания в кишечнике. Состояние после резекции подвздошной кишки. Еюноколоанастомоз. Железодефицитная анемия легкой степени. Дефицит витамина D. Дефицит массы тела средней степени (Z-score масса тела/рост = -2,85)
- Нарушение всасывания в кишечнике. Состояние после резекции подвздошной кишки. Еюноколоанастомоз. Железодефицитная анемия легкой степени. Дефицит витамина D. Дефицит массы тела средней степени (Z-score масса тела/рост = -2,85)
У ребенка с синдромом мальабсробции обусловленым тотальной резекцией подвздошной кишки (ранний адаптационный период – до 3-х месяцев после операции). Синдром мальабсорбции сопровождается нарушением пищевого статуса (дефицит массы тела средней степени тяжести (Z-score масса тела/рост = -2,85) за счет всех композиционных составляющих по данным биоимпедансометрии), а также дефицитом витамина Д и железа, проявляющегося железодефицитной анемией легкой степени (уровень гемоглобина в крови 102 г/л).
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
https://www.who.int/childgrowth.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить питание через рот
- продолжить питание через рот
Отсутствие нарушений принятия пищи и процесса глотания, удовлетворительный объем съедаемой пищи за одно кормление, свидетельствую о продолжении кормления через рот. Показаний к переводу на зондовое питание или гастростому нет.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.564-568.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.4. Методы энтерального питания. с. 550-551.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 18.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полуэлементная безлактозная смесь
- полуэлементная безлактозная смесь
У ребенка с синдромом короткой кишки показано энтеральное питание полуэлементной безлактозной смесью.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.564-568.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.4. Методы энтерального питания. с. 550-551.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 18.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднецепочечными триглицеридами
- среднецепочечными триглицеридами
У детей с синдромом короткой кишки предпочтение следует отдавать продуктам, содержащим среднецепочечные триглицериды не менее 50% от общего содержания жиров.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 565.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 34-40.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуемым нормам потребления пищевых веществ для детей данного возраста с учетом потерь
- рекомендуемым нормам потребления пищевых веществ для детей данного возраста с учетом потерь
Расчет белков, жиров и углеводов проводится на фактическую массу в соответствии с возрастными нормами на кг/массы тела и с учетом потерь.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 565.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: растворы для оральной регидратации
- растворы для оральной регидратации
Для восполнения жидкости энтерально используют только растворы для регидротации.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с. 559.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замедление пассажа по кишечнику, коррекцию метаболических нарушений, заместительную терапию витаминами и микроэлементами
- замедление пассажа по кишечнику, коррекцию метаболических нарушений, заместительную терапию витаминами и микроэлементами
Изменения переваривания и всасывания тесно взаимосвязаны с изменением моторики кишечника. В раннем послеоперационном периоде, наблюдается длительный парез кишечника. В дальнейшем отмечается ускорение времени пассажа пищевых веществ по кишечнику. Пострезекционное ускорение пассажа отражает укорочение длины кишки и активизацию перистальтики в ответ на увеличение секреции.
Терапию проводят с учетом возможных метаболических нарушений на фоне изменений водно-электролитного баланса.
Осуществляется дотации витаминов и микроэлементов в зависимости от зоны резекции, отвечающей за усвоение тех или иных витаминов и минералов, а также коррекция выявленных дефицитных состояний.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с. 559.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до нормализации нутритивного статуса
- до нормализации нутритивного статуса
Длительность нутритивной поддержки определяется показателями нутритивного статуса, а не временными рамками.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 30: Энтеральное и парентеральное питание при синдроме короткой кишки. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г., с.559.Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г., с. 34-40.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антропометрии, биоимпедансометрии, биохимического анализа крови
- антропометрии, биоимпедансометрии, биохимического анализа крови
Ключевым методом оценки нутритивного статуса ребенка при физикальном обследовании является антропометрия в динамике, в ходе которой определяют массу тела, длину/рост, толщину кожных складок над трицепсом, над бицепсом, под лопаткой, окружность средней трети плеча. Динамика антропомотрических показателей свидетельствует о восстановлении соматического пула белка.
С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
Биохимические маркеры обмена белка свидетельствуют о восстановлении висцерального пула белка.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агентство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Федеральные клинические рекомендации. «Лечение детей с синдромом короткой кишки». Москва 2014 г., с. 12.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)