Аллергология и иммунология - кейс 135 — задача № 135
На приём к врачу-аллергологу-иммунологу обратилась пациентка 14 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-аллергологу-иммунологу обратилась пациентка 14 лет.
Жалобы
* на ежедневную заложенность носа, обильное водянистое отделяемое из носа, зуд в полости носа;
* периодические чихания;
* головную боль;
* плохой сон;
* тяжело посещать занятия в школе.
Анамнез заболевания
* на приём пришла с мамой;
* впервые симптомы ринита начались 30 апреля, когда всей семьёй выехали на дачу;
* сначала появилось водянистое отделяемое на улице, с каждым днём симптомы усиливались, появилась заложенность носа, симптомы прогрессировали, выделения из носа и назальная обструкция стали носить круглосуточный характер. Выделения водянистые, обильные;
* на улице появились сильные периодические чихания;
* температура не повышалась;
* сразу после майских праздников записалась на приём, так как состояние постоянно ухудшалось, перестала дышать носом по ночам, появился кашель в положении лёжа;
* принимала Кларитин по 1 таблетке 1 раз в день, Отривин, при приеме которых насморк до конца не проходил.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Учится в математической школе.
* Перенесённые заболевания: ОРВИ, в возрасте 2,6 лет была тяжело протекавшая ротовирусная инфекция, с потерей веса, была госпитализирована в инфекционное отделение.
* Беременности – 0, родов -0.
* Наследственность: у отца –Бронхиальная астма с детства, у бабушки со стороны матери Бронхиальная астма.
* Вредные привычки: нет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,70 м, вес 52 кг, t тела 36,6°C. Кожные покровы чистые, влажные, кожа ноздрей и вокруг ноздрей воспалена, гиперемирована, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Конъюнктива гиперемирована, отек век. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон, в носовой полости с обеих сторон большое количество водянистого отделяемого. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 65 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 65 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сезонный аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (пыльца деревьев), интермитирующий, средне-тяжелого течения. Сезонный аллергический конъюнктивит, вызванный пыльцой растений
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,8* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *130* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *42* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,94* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *84* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *36,3* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *10* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *210* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *9**,**6* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *8* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *57* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *6* |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *27* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *9* |
| м. 2-10 |
Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови к пыльцевым аллергенам деревьев
| *ПОКАЗАТЕЛЬ* | *РЕЗУЛЬТАТ (kU/L)* |
| _Береза_ | *48,2* |
| _Ольха_ | *28,6* |
| _Орешник_ | *43,3* |
| _Дуб_ | *0,01* |
| _Сосна_ | *0,02* |
{nbsp}
| *Концентрация специфического IgЕ, kU/L* | *Класс* | *Интерпретация результата* |
| < 0,35 | 0 | Отрицательный - НОРМА |
| 0,35 - 0,69 | I | Неоднозначный, часто без клинических проявлений |
| 0,70 - 3,49 | II | Слабо позитивный |
| 3,50 - 17,49 | III | Позитивный, с выраженнымиклиническими проявлениями |
| 17,50 - 52,49 | IV | 52,50 - 99,99 |
| V | > 100 | VI |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пыльцевых
- пыльцевых
Основными этиологическими факторами АР являются:
* Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлики др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, крапива) и маревых (лебеда);
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сезонный аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (пыльца деревьев), интермитирующий, средне-тяжелого течения. Сезонный аллергический конъюнктивит, вызванный пыльцой растений
- Сезонный аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (пыльца деревьев), интермитирующий, средне-тяжелого течения. Сезонный аллергический конъюнктивит, вызванный пыльцой растений
Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, крапива) и маревых (лебеда);
По характеру течения (классификация на основе международных согласительных документов EAACI/WAO, ARIA) [2]:
- интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году;
- персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году.
По степени тяжести:
- легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
- средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
- тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
«Клинические рекомендации «Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Разделы 1.2. Этиология и патогенез 1.5. Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение кожного аллергологического тестирования
- проведение кожного аллергологического тестирования
Кожные тесты с различными группами аллергенов являются стандартом диагностики аллергии. Сила рекомендаций (А, В), уровни доказательств (1++, 1+).
КТ должен ставить профессиональный работник (медсестра, врач аллергологического кабинета)
Кожные тесты с аллергенами ставят в период ремиссии АЗ.
Для кожного тестирования применяются стандартизированные серийные аллергены, нативные, изготовленные из различного сырья: пыльцы растений, разных видов пыли (библиотечная, бытовая и др.), шерсти, пуха, пера животных и птиц (эпидермальные аллергены), пищевых продуктов (пищевые аллергены), яда насекомых
(инсектные аллергены) и других, или используются рекомбинантные аллергены
Кожные тесты являются наиболее дешёвым методом исследования
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови к пыльцевым аллергенам деревьев
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения) (2–);
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Раздел 2.3. Лабораторная и инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1) - определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови к пыльцевым аллергенам деревьев
Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки.
Исследование sIgE следует назначать при невозможности проведения кожного тестирования и/или наличии противопоказаний к нему (детский возраст до 2 лет, обострение сопутствующей аллергической патологии, прием лекарственных препаратов, влияющих на результат тестирования и др.)
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отёк носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой
- отёк носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой
передняя риноскопия (отек носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения САР, цианотичный или серый цвет слизистой при КАР, пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы.
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интраназальные глюкокортикостероиды + неседативные антигистаминные препараты
- интраназальные глюкокортикостероиды + неседативные антигистаминные препараты
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2018
Раздел 3.5. Медикаментозное лечение АР
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2018
(1)
Антигистаминные препараты 2-го поколения рекомендуются как базовая терапия АР вне зависимости от степени тяжести (как регулярным курсом, так и по потребности [7]).
(А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности)
Комментарии: антигистаминные лекарственные средства (ЛС) второго поколения как для перорального, так и для интраназального введения эффективны при АР Пероральные препараты отличаются лучшей переносимостью, в то время как интраназальные характеризуются более быстрым наступлением эффекта.
Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции.
Интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) рекомендуются для лечения АР детям и подросткам в возрасте от 2 лет
Назальные ГКС рекомендуют для использования в качестве терапии первого выбора при умеренно тяжелом или тяжелом АР, особенно если основные жалобы вызывает заложенность носа, в то время как антигистаминным препаратам второго поколения / монтелукасту может отдаваться предпочтение при АР легкого течения.
На сегодняшний день имеется достаточно данных, позволяющих рекомендовать назальные кортикостероиды, как более эффективные препараты для лечения АР, чем антигистаминные препараты и монтелукаст
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Раздел 3.5. Медикаментозное лечение АР
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллерген-специфическая иммунотерапия
- аллерген-специфическая иммунотерапия
АСИТ рекомендуется детям с АР при наличии четких доказательств связи между экспозицией аллергена, симптомами болезни и IgE-зависимым механизмом [6-10]. (В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).
Комментарии: АСИТ индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, имеет продолжительную эффективность и может предотвращать прогрессирование аллергических болезней: уменьшает вероятность формирования бронхиальной астмы у больных АР и конъюнктивитом и расширения спектра сенсибилизации [10].
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)– основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного [1]. Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение размера аденоидов
- увеличение размера аденоидов
Хроническое аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может вызвать гипертрофию лимфоидной ткани. Существенное увеличение размера аденоидов в сезон пыления отмечается у детей с поллинозом. При полисомнографии наблюдается выраженная корреляция синдрома апноэ во сне с анамнезом заложенности носа и АР. С ринитом также связаны хронический экссудат в среднем ухе и дисфункция евстахиевой трубы, потенциально вызывающие снижение слуха. В патогенезе продолжающегося аллергического воспаления в аденоидной лимфатической ткани у детей с атопией может играть роль местная секреция неспецифических и специфических IgE к аллергенам окружающей среды и антигенам стафилококкового энтеротоксина.
«Клинические рекомендации Аллергический ринит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2016
Раздел 2.1 Жалобы и анамнез
«Клинические рекомендации Аллергический ринит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: яблоками, грушами, персиками, черешней, вишней
- яблоками, грушами, персиками, черешней, вишней
Таблица Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020"
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: закончить за 1-2 недели до начала сезона пыления причинно-значимого растения
- закончить за 1-2 недели до начала сезона пыления причинно-значимого растения
Классический парентеральный (подкожный) метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:100000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие – с интервалами 7 – 10 дней. Максимально достигнутую дозу (0,5 – 1,0 мл в разведении1:10) повторяют с интервалами 5 – 7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1-2 нед. до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность
«Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2013
Раздел 4.3 Инъекционные методы АСИТ
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сублингвально
- сублингвально
Сублингвальная АСИТ более предпочтительна для детей, безболезненна, удобна с позиции пути введения и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожным методом.
«Клинические рекомендации Аллергический ринит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2016
Раздел 3. Лечение, Иммунотерапия
«Клинические рекомендации Аллергический ринит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с помощью аллергометрического титрования
- с помощью аллергометрического титрования
Ускоренный парентеральный метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Этап наращивания дозы проводят в условиях стационара, и этап поддерживающей терапии - амбулаторно. У лиц с высокой степенью сенсибилизации начальную дозу определяют с помощью аллергометрического титрования. Ориентировочная начальная доза аллергена – 10-6 0,2 мл, что соответствует 0,002 PNU (единиц белкового азота), конечная доза аллергена - 10-1 1,0 мл, что соответствует 1000 PNU.
«Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2013
Раздел 4.3 Инъекционные методы АСИТ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)