Хирургия - кейс 25 — задача № 25
Пациент 68 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома в многопрофильный хирургический стационар городской больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 68 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома в многопрофильный хирургический стационар городской больницы.
Жалобы
Жалобы на опоясывающие боли в области живота, желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 3 месяцев, когда возникли опоясывающие боли в эпигастральной области.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает. Аллергии на препараты отрицает. Операций, значительных травм не было.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Т тела 36,6°С. Кожа бледная, тургор значительно снижен. Кожа и видимые слизистые желтушной окраски. Аускультативно над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Частота дыхания – 19 в мин. Гемодинамика стабильная. АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области. Моча темного цвета. При пальцевом исследовании прямой кишки выявлен обесцвеченный кал.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Значение* |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 95 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 30,5 |
| Лейкоциты, абс. | 4,00 - 9,00 | 8,2 |
| Эритроциты, абс. | 4,00 - 5,70 | 3,4 |
| Тромбоциты, абс. | 150,0 - 320,0 | 225,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 25,1 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,10 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 0,5 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,8 |
| СОЭ мм/ч по Панченкову | 2 - 20 | 15 |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Значение* |
| Общий белок, г/л | 64 - 82 | 70,8 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5 - 6,4 | 3,0 |
| Креатинин, мкмоль/л | 53 - 115 | 89 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 | 80,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 | 62,5 |
| АЛТ, ед./л | 15,0 - 61,0 | 76,5 |
| АСТ, ед./л | 15,0 - 37,0 | 47,0 |
| Щелочная фосфатаза, ед./л | 50,0 - 136,0 | 100,0 |
| Альфа-Амилаза, ед./л | 28–100 | 221,0 |
| Глюкоза, моль/л | 3,89 – 5,83 | 6,2 |
| С-реактивный белок, мг/л | Не более 0,49 мг/л | 120,5 мг/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброгастродуоденоскопия
Выявлено прорастание опухоли головки поджелудочной железы в стенку двенадцатиперстной кишки с её изъязвлением. В дне язвы затромбированные сосуды
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Определяется образование в области головки поджелудочной железы
Компьютерная томография органов брюшной полости
Выявлено прорастание опухоли головки поджелудочной железы в стенку двенадцатиперстной кишки с её изъязвлением.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: механическая желтуха
- механическая желтуха
На основании данных анамнеза и жалоб можно заподозрить желтуху механического генеза.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 280
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Среди показателей общего анализа крови достоверных индикаторов механической желтухи нет, однако анемия может быть признаком онкопроцесса, а лейкоцитоз — холангита.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 281 - биохимический анализ крови
В биохимическом анализе крови повышено содержание билирубина, активность трансаминаз (АЛТ, ACT) в норме или умеренно повышена, выражены признаки холестаза (повышена активность щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы).
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 281
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фиброгастродуоденоскопия; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография органов брюшной полости
- фиброгастродуоденоскопия
Фиброгастродуоденоскопия позволяет визуально оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярпой области, а также констатировать факт отсутствия поступления желчи в просвет кишки при механической желтухе (или поступление желчи при других видах желтухи). Кроме того, предоставляет возможность взятия биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое обследование дуоденум позволяет оценить техническую возможность проведения ЭРХПГ. При осмотре дуоденального сосочка можно установить диагноз папиллолитиаза, поскольку в данной ситуации требуется неотложная хирургическая помощь.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С.282 - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ играет роль скрининг-метода в дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 281 - компьютерная томография органов брюшной полости
КТ с контрастным усилением проводится при наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы. Имеет высокую значимость для определения причины механической желтухи. В отличие от УЗИ, диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците и ожирении.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 282
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха
- Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха
Диагноз установлен на основании данных анамнеза, ультразвукового исследования и данных компьютерной томографии
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 202-203
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неотложная лапаротомия после предоперационной подготовки
- неотложная лапаротомия после предоперационной подготовки
Решение о декомпрессии желчных протоков при механической желтухе необходимо в течение 24 ч после поступления больного в стационар. Пациенты с отсутствием явлений холангита в проведении билиарной декомпрессии не нуждаются, они могут быть радикально оперированы по поводу заболевания, вызвавшего механическую желтуху.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 284
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреатодуоденальная резекция
- панкреатодуоденальная резекция
Учитывая злокачественный характер образования, удовлетворительные показатели билирубина крови, и риск возникновения аррозивного кровотечения рекомендуется выполнение радикальной операции.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 284
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреонекроз
- панкреонекроз
Лечение повреждений ранее интактной (т.е. при отсутствии явлений хронического панкреатита поджелудочной железы осуществляется по схеме лечения пакреонекроза.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 348
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: несостоятельность панкеатоеюноанастомоза
- несостоятельность панкеатоеюноанастомоза
Показанием к релапаротомии служат признаки несостоятельности панкеатоеюно – и еюно-еюноанастомоза.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 284
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем
- чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем
При «высоком блоке» желчных протоков выполняют чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем. Если имеется техническая возможность, целесообразно проведение дренажаниже уровня стриктуры.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 284
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоскопическая установка наружного назобилиарного дренажа
- эндоскопическая установка наружного назобилиарного дренажа
При наличии у больного гнойного холангита целесообразно предусмотреть возможность эндоскопической установки наружного назобилиарного дренажа.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 284
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доброкачественной стриктуре желчного протока
- доброкачественной стриктуре желчного протока
Декомпрессия «покрытым» нитиноловым стентом показана при доброкачественной стриктуре желчного протока, нерезектабельной опухоли, а также при тяжелой сопутствующей патологии, которая не позволяет выполнить радикальную операцию.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 285
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в качестве окончательного лечения
- в качестве окончательного лечения
Нитиноловые стенты устанавливают в качестве окончательного лечения независимо от уровня блока. При механической желтухе неопухолевого генеза применять их нецелесообразно.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 166
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)