Нефрология - кейс 107 — задача № 107
Женщина 40 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 40 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
На выраженную слабость, тянущие боли в пояснице, эпизоды повышения артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
В детском возрасте наблюдалась у нефролога в связи с рецидивами инфекции мочевыводящих путей. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, анализы регулярно не сдавала. В течение полугода появились вышеуказанные жалобы. Мать пациентки умерла в 50 лет от почечной недостаточности, у тетки 60 лет – поликистозная болезнь почек. Обратилась в поликлинику к нефрологу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: отрицает
* Наследственность: мать пациентки умерла в 50 лет от почечной недостаточности неясной этиологии, у тетки 60 лет – поликистозная болезнь почек, отец 70 лет – артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь
* Вредные привычки: не имеет
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Беременность 1, роды в срок
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 80 кг, ИМТ 28 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурии, никурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | кирпичного оттенка |
| прозрачность | мутная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1018 |
| белок | 0,20 |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 8-10 в поле зрения |
| эритроциты измененные неизмененные | 12-15 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | единичные |
| слизь | немного |
| соли | нет |
У пациентки выявлена минимальная протеинурия, эритроцитурия измененными эритроцитами, лейкоцитурия с единичными бактериями)
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 142 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 4,5 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 40,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 300 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 15 | 10-15 мм/ч |
У пациентки в общем анализе крови – эритроцитоз
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 77 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 49 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 110 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,4 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 13,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 350 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 140 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,2 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) | 54 | 80-120 | мл/мин/ |
У пациентки выявлено снижение СКФ.
Проба Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты | 4000 | 2000 |
| Эритроциты | 3000 | 1000 |
| Цилиндры | 50 | 200 |
В пробе Нечипоренко выявлены лейкоцитурия и эритроцитурия.
Определение уровня иммуноглобулина А (IgA)
В пределах нормальных значений
| Показатель | Результат | Единицы | Референсные значения |
| (IgA) | 2,5 | г/л | 0,61 - 3,48 |
Определение высокочувствительного С-реактивного белка
С-реактивный белок 0,02 мг/л (норма 0 - 1 мг/л).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек
Почки обычно расположены, контуры неровные. Правая почка 140х50 мм, левая 165х70 мм, паренхима до 16 мм. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранена, паренхима повышенной эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена. В паренхиме обеих почек множество кист от 20 до 25 мм в диаметре. Конкрементов нет.
*Заключение:* кисты обеих почек.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Мочевой пузырь наполнением 200 мм, контуры четкие, ровные, контуры не изменены. Стенки не изменены, толщиной до 10 мм. Патологических структур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. После микции остаточной мочи нет
*Заключение:* Мочевой пузырь без эхоструктурных изменений
Суточное мониторирование артериального давления
*Заключение:* на фоне отсутствия гипотензивной терапии суточный профиль АД изменен по систолическому варианту, повышенная вариабельность систолического АД в течение суток. Нон-диппер.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Поликистозная болезнь почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; общий анализ мочи; проба Нечипоренко
- биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ мочи
Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - проба Нечипоренко
Анализ мочи по Нечипоренко: уточнение наличия и степени выраженности лейкоцитурии и гематурии.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование артериального давления; ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек
- суточное мониторирование артериального давления
У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек с артериальной гипертензией, может быть обоснованным выполнение автоматического суточного мониторирования АД. Более достоверные результаты могут быть получены при амбулаторном применении этого метода
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Поликистозная болезнь почек
- Поликистозная болезнь почек
Поликистозная болезнь почек (ПБП) - генетически обусловленный патологический процесс, который связан с образованием и прогрессированием кист в почках, происходящих из эпителиоцитов канальцев и/или собирательных трубочек.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СЗА
- СЗА
Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
(мл/мин/1,73м2)
a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
У пациентки расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 54 мл/мин/1,73 м2, что соответствует С3А стадии хронической болезни почек (ХБП)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
При поликистозной болезни почек возможно формирование кист и в других органах (печень, поджелудочная железа, яичник, селезёнка, эпифиз), которые часто остаются бессимптомными.
Клинические рекомендации «Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек» Научное Общество Нефрологов России 2014 г.
Проект клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мочи на стерильность
- посев мочи на стерильность
Бактериурия может сочетаться с лейкоцитурией и/или соответствующими клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей или оставаться бессимптомной.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматическое
- симптоматическое
{nbsp}3.1. Методы этиологического и патогенетического лечения ПБП не разработаны; основой лечения ПБП является симптоматическая терапия, направленная на а) замедление прогрессирования дисфункции почек, контроль гипертензии, снижение протеинурии; б) профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, связанных с проявлениями заболевания, как такового, и с прогрессированием дисфункции почек; в) симптоматическое лечение связанных с заболеванием изменений мочевыделительного тракта – болевого синдрома, гематурии, обструкции
Проект клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензинковертазы или блокаторы рецептора ангиотензина
- ингибиторы ангиотензинковертазы или блокаторы рецептора ангиотензина
Ингибиторы ангиотензинконвертазы и блокаторы рецептора ангиотензина имеют преимущества перед мочегонными и блокаторами кальциевых каналов в отношении снижения экскреции альбумина с мочой и прогрессирования дисфункции почек и могут рассматриваться как препараты выбора для лечения артериальной гипертензии у больных поликистозной болезнью почек
Проект клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек, 2013 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинина, калия
- креатинина, калия
Назначение препаратов, подавляющих РАС, пациентам с ХБП С3а-5 связано с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек. Лечение данными средствами должно проводиться на фоне тщательного мониторинга уровня креатинина и калия сыворотки.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек». Научное общество нефрологов России. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечений в кисты, нефролитиаза
- кровотечений в кисты, нефролитиаза
Наиболее распространенные осложнения поликистоза почек: кровотечение в кисты или ретроперитонеальное пространство; инфицирование кист; образование камней в почках; полицитемия.
* Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, стр. 463
Проект клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек, 2013 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аневризмы внутричерепных, коронарных артерий, аорты
- аневризмы внутричерепных, коронарных артерий, аорты
К сосудистым проявлениям поликистозной болезни относят аневризмы сосудов. У 8–15% больных выявляют аневризмы внутричерепных артерий; их вероятность в 4 раза выше при позитивном семейном анамнезе. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга — одна из самых частых причин смерти этой категории пациентов, а ее риск зависит от диаметра поражения (высокий >1 cм). Нередки при поликистозной болезни артериальные диссекции, включая аорту, шейные и интракраниальные сосуды, а также аневризмы коронарных артерий.
Проект клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проникающим в их полости
- проникающим в их полости
Инфекции мочевых путей обычно вызываются бактериями кишечной группы. При подозрении на инфицирование кист(ы) препараты выбора – фторхинолоны, триметоприм и клиндамицин, лучше других проникающие в их полости.
Проект клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России. Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек, 2013 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)