Лечебное дело - кейс 99 — задача № 99

Правильный ответ: выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, тошноту, повторную рвоту

• выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, тошноту, повторную рвоту

  При развитии ОХ возникает нарастающая боль, захватывающая правое подреберье и эпигастральную область, которая может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу или плечо, а также в область грудины. Боль по характеру постоянная, тупая, иногда мучительная. Характерны тошнота и рвота. Присоединяются признаки раздражения брюшины - более отчетливая локализация зоны болезненности при пальпации, нарастании боли при компрессии или перкуссии брюшной стенки на высоте вдоха.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

• связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

  Хронический холецистит в большинстве случаев развивается при образовании желчных камней в желчном пузыре (в рамках желчнокаменной болезни). Основные симптомы – тянущая, ноющая боли в правом подреберье (не интенсивные приступы), наклонность к тошноте после приема жирной пищи, часто этому сопутствует и вздутие живота.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Грекова – Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мерфи (введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле)

• Грекова – Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мерфи (введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле)

  Приложение Г1. Данные пальпации живота при остром холецистите (в пожилом возрасте, при сахарном диабете, на стадии гангрены ЖП симптомы могут быть стертыми или не определяться)
  
  a| *Приемы* a| *Данные*
  
  a| Пальпация/перкуссия в точке ЖП a| Болезненность - симптом Захарьина Возможно защитное напряжение мышц Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов
  
  a| Перкуссия в проекции ЖП на высоте вдоха a| Болезненность - симптом Василенко
  
  a| Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле a| Выраженная болезненность (пациент вскрикивает, возможен рефлекторный ларингоспазм) – симптом Мерфи
  
  a| Поколачивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа a| Выраженная болезненность справа – симптом Ортнера
  
  a| Пальпация между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы a| Выраженная болезненность – симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом)
  
  a| Оценка симптома Щеткина-Блюмберга a| Положительный в проекции ЖП
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый холецистит

• Острый холецистит

  Критерии установления диагноза:
  
  Диагноз острый холецистит устанавливается на основании следующих данных:
  
  * клинических (боль в правом подреберье);
  
  * лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм);
  
  * инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; при отсутствии конкрементов в полости ЖП,в частности блокирующего конкремента в шейке ЖП в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перфорация желчного пузыря

• перфорация желчного пузыря

  К осложнениям ОХ относятся: перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, перфорация желчного пузыря, перитонит, наружный или внутренний желчный свищ, синдром Мириззи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелому

• тяжелому

  Приложение Г5. Название на русском языке:Критерии оценки степени тяжести острого холецистита (TG18/TG13 severity grading for acute cholecystitis)
  
  Источник:Okamoto K., Suzuki K., Takada T. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:55- 72https://doi.org/10.1002/jhbp.516
  
  Тип: шкала оценки
  
  Назначение: определение тяжести течения острого холецистита
  
  *III степень - тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных признаков):*
  
  Нарушение функций сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия с необходимостью инфузии допамина ≥5 мкг/кг в мин или норадреналина в любой дозе
  
  Нарушение функций нервной системы: угнетение сознания
  
  Нарушение функций дыхательной системы:
  соотношение PaO2/FiO <300
  
  Нарушение функций выделительной системы: олигурия
  или повышение уровня сывороточного
  креатинина >2,0 мг/дл
  
  Нарушение функций печени: ПВ-МНО >1.5
  
  Нарушение состояния крови:
  тромбоцитопения <100 х 109/л
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: признаков гиповолемии, выраженной интоксикации, деструктивного холецистита с развитием «острого живота»

• признаков гиповолемии, выраженной интоксикации, деструктивного холецистита с развитием «острого живота»

  Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Основная задача скорой медицинской помощи при остром холецистите — экстренная госпитализация больного в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями пациента и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами. При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга): в/в физиологический раствор 0,9% - 400 мл».
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите
  
  (1)

Правильный ответ: в качестве предоперационной подготовки

• в качестве предоперационной подготовки

  Начальное лечение ОАХ осуществляют с помощью инфузионной терапии и назначения антибиотиков, с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОАХ клинические проявления заболевания могут как стихать, так и прогрессировать. Консервативное лечение ОАХ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в ЖП и воспалительных явлений в брюшной полости. В этой связи целесообразно выполнение контрольного исследования уровня лейкоцитов в крови, контрольного УЗИ желчного пузыря и желчных протоков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Продолжительность попытки консервативного купирования ОАХ и срок оценки ее эффективности следует планировать с учетом того обстоятельства, что через 3 суток от начала заболевания тяжесть его течения с Grade I изменится на Grade II, что может повлечь за собой ограничение возможности проведения лапароскопической холецистэктомии.
  
  (2)

Правильный ответ: экстренную госпитализацию больного в хирургическое отделение

• экстренную госпитализацию больного в хирургическое отделение

  При остром акалькулезном холецистите показана госпитализация пациента в хирургический стационар для лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Хирургическое лечение пациентам с острым акалькулезным холециститом с целью предотвращения возможных осложнений рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания.
  
  (2)
  
  * Все пациенты с подозрением на ОАХ должны быть осмотрены врачом-хирургом.
  
  * Выявление признаков ОАХ служит показанием к срочной госпитализации пациентов в хирургическое отделение ближайшей медицинской организации (МО) любого уровня.
  
  * При неэффективности проводимого консервативного лечения в течение 24-48 часов, показан перевод пациента из МО I уровня в МО II уровня или в межрайонное хирургическое отделение, или где есть возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии и эндоскопического вмешательства на желчных протоках, при необходимости.
  
  * Пациентов с острым акалькулезным холециститом среднетяжелой или тяжелой формы необходимо сразу же направлять в хирургические отделения МО II или III уровня.
  
  _Показания к госпитализации в медицинскую организацию_
  
  Показанием к госпитализации пациентов являются клинические и лабораторно-инструментальные признаки ОАХ.
  
  (3)

Правильный ответ: спазмолитков

• спазмолитков

  Пациентам с обострением хронического акалькулезного холецистита с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) до разрешения симптомов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Спазмолитики (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) показали эффективность в купировании билиарной боли и диспепсических явлений, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. В условиях спазма сфинктеров желчных протоков нарушается опорожнение желчного пузыря и нормальный отток желчи в 12-перстную кишку, что способствует развитию воспаления и билиарного сладжа. Предпочтительно применение препаратов со спазмолитическим действием (АТХ А03), обладающих наиболее высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и минимально выраженными системными эффектами.
  
  (2)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  _Физическая активность после операции по поводу холецистита_
  
  В последующие 6 недель происходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто ранее вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковая диагностика

• ультразвуковая диагностика

  Всем пациентам с подозрением на острый и хронический холецистит с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)