Лечебное дело - кейс 98 — задача № 98

Правильные ответы: трансаминазы; билирубин

• трансаминазы

  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови. при АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)

• билирубин

  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови – провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови. При АБП уровень билирубина увеличивается преимущественно за счет прямой фракции, нередко достигая высоких показателей. Уровень общего билирубина также используется в составе комплексных диагностических тестов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

  Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости(комплексное)пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Цирроз печени алкогольного генеза

• Цирроз печени алкогольного генеза

  Диагноз поставлен на основании имеющихся у пациента жалоб:
  
  * Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.
  
  * Боль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.
  
  * Зуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи (холестаза). Дополнительные признаки холестаза – желтушность кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи.
  
  Диагноз поставлен на основании данных объективных обследований: Патогномоничных исключительно для АБП физикальных признаков не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так называемые «алкогольные стигмы», к которым относятся одутловатость лица, расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: варикозное расширение вен пищевода и желудка

• варикозное расширение вен пищевода и желудка

  Портальная гипертензия — это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием порто-системных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  Варикозные кровотечения представляют грозное осложнение ЦП, второе по частоте после асцита, приводящее к декомпенсации заболевания и ассоциированное с высокой смертностью. Риск кровотечения из ВВП и Ж определяется степенью выраженности ВВ и наличием пятен васкулопатии при ЭГДС.
  
  (2)

Правильный ответ: урсодезоксихолевую кислоту

• урсодезоксихолевую кислоту

  Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП.
  
  УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Сонливость, снижение внимания, нарушение почерка

• Сонливость, снижение внимания, нарушение почерка

  Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).
  
  К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся:
  
  - Нарушение зрительного восприятия;
  - Снижение внимания и памяти;
  - Замедление процесса мышления;
  - Нарушение концентрации внимания;
  - Снижение работоспособности;
  - Снижение быстроты реакции;
  - Раздражительность.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

  Кровотечения из ВВПиЖ (варикозные вены пищевода и желудка) при ЦП, как правило, массивные и поэтому их клинические проявления достаточно яркие и складываются из общих симптомов, свойственных любой кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т.д.), и симптомов, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта: рвота свежей или, реже – видоизмененной кровью ("кофейная гуща") и черный дегтеобразный стул (мелена).
  
  Рекомендован перевод или госпитализация пациентов с ЦП и острым кровотечением в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций.
  
  Комментарии: Кровотечение как из ВВ, так и неварикозное кровотечение у пациентов с декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности. Ургентную медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения при ЭГДС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: не требует назначения диеты с ограничением соли

• не требует назначения диеты с ограничением соли

  В соответствии с рекомендациями Международного клуба по изучению асцита (IAC), пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 60

• 60

  Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кгс целью снижения выраженности гипераммониеми и профилактики ПЭ. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2-3 стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80-100 г/сут (1,2-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого пациента с циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Режим диспансерного наблюдения за больными АБП определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: макроцитарной анемии

• макроцитарной анемии

  При оценке общего анализа крови часто отмечается макроцитарная анемия вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты у лиц, страдающих алкогольной зависимостью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от алкоголя

• отказ от алкоголя

  Рекомендовано пациентам с ЦП проводить восстановительное лечение в амбулаторных условиях, и оно должно включать прекращение прием алкоголя, исключение воздействия гепатотоксичных веществ, исключения приема лекарственных средств без назначения врача, умеренную физическую активность с ограничением выраженных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени, коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности, ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)