Гериатрия - кейс 223 — задача № 223
Больной 73 лет обратился к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 73 лет обратился к пульмонологу.
Жалобы
на практически постоянный кашель, с отделением вязкой, скудной мокроты желто-зеленого цвета; на затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе, одышку при умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,7 °С.
Анамнез заболевания
Пациент курит 28 лет по пачке в день, указывает на частые простудные заболевания, сопровождающиеся длительно сохраняющимся кашлем с мокротой желтого цвета, особенно по утрам. Последняя «простуда» была более года назад, лечился амбулаторно, постоянно какую-либо терапию не принимает, периодически пользуется атровентом. Настоящее ухудшение состояния в течении нескольких дней, когда на фоне переохлаждения отметил повышение температуря тела до 37,7 °С, усиление одышки, кашля, появление мокроты желто-зеленого цвета.
Анамнез жизни
* Вредные привычки: курение, индекс курильщика 28 пачек/лет
* Профессиональных вредностей не было
* Аллергологический анамнез - не отягощен
* Наследственный анамнез - отец умер от рака легкого
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, температура тела 37,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Отеков нет.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание симметрично ослаблено с обеих сторон.
Перкуторный звук над легкими коробочный, нижняя граница легких опущена на I ребро, подвижность нижнего легочного края снижена. Дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие свистящие хрипы особенно в базальных и боковых отделах легких, усиливающиеся на выдохе. Частота дыхания в покое – 20 в мин. Результат оценки опросника САТ – 12 баллов.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 88 в мин. АД- 135 / 85 мм рт. ст. Акцент II тона над легочной артерией.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий во всех отделах, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурии нет.
Результаты обследования
Проведение пульсоксиметрии
По данным пульсоксиметрии насыщаемость крови кислородом у данного больного равна 93%
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Наличие в отведении V1 комплекса rSR'-типа; увеличение интервала внутреннего отклонения в V1 более 0,03 с; смещение сегмента RS-T ниже изолинии и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, AVF, V1 и V2; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, отклонение электрической оси вправо; увеличение зубца S при уменьшении зубца R в отведениях I, II и левых грудных;
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок умеренно обеднен и деформирован по тяжевидному типу в среднем и нижнем поясах обоих легких. Очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корни легких расширены за счет сосудистого компонента, Правый реберно-диафрагмальный синус облитерирован, левый синус свободный. Отмечается низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение с обеих сторон.
Проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Дефектов перфузии не выявлено
Результаты обследования
Спирометрия с проведением бронходилатационного теста
Показатели ФВД после пробы с бронхолитиком:
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,68; ОФВ1 - 60%; прирост ОФВ1 <10 %)
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Размер правого желудочка из парастернальной позиции – 2,65 см. передняя стенка 8 мм. Размер правого предсердия: из апикальной позиции – 3,5 см х 3,9 см. Показатели сократительной функции миокарда левого желудочка в пределах нормальных значений. Фракция выброса правого желудочка 45 %. Легочная артерия не расширена.
Допплер-эхокардиография: трикуспидальная регургитация I степени.
Диастолическая дисфункция правого желудочка по типу замедленного расслабления. Легочная регургитация I степени, систолическое давление в легочной артерии 34 мм рт. ст. (расчет по скорости трикуспидальной регургитации). Нижняя полая вена не расширена спадается на 50%.
*Заключение*: Полости сердца не расширены. Признаки незначительной легочной гипертензии 1 ст. Гипертрофия правого желудочка с нарушением процессов его релаксации.
Общий (клинический) анализ крови
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ средней степени тяжести (GOLD 2), с выраженными клиническими симптомами (CAT 12, mMRC 2) Осл. ДН I ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение пульсоксиметрии; рентгенография органов грудной клетки; регистрация ЭКГ в 12 отведениях
- проведение пульсоксиметрии
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) или уровня оксигенации
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - регистрация ЭКГ в 12 отведениях
У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН, оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография ОГК, натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий (клинический) анализ крови; спирометрия с проведением бронходилатационного теста; трансторакальное эхокардиографическое исследование
- общий (клинический) анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрия с проведением бронходилатационного теста
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
При выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
(3) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности. ХОБЛ - фактор риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН, оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренной (средней)
- умеренной (средней)
Оценка клинического статуса ХОБЛ должна основываться на: субъективной количественной оценке одышки при повседневной активности по шкале MRC. Степень средняя: 2 балла – из-за одышки ходьба по ровной местности медленнее, чем у людей того же возраста, или останавливается дыхание, когда ходьба по ровной местности в привычном темпе и на основе результатов опроса пациентов по шкалам CAT 12: умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ средней степени тяжести (GOLD 2), с выраженными клиническими симптомами (CAT 12, mMRC 2) Осл. ДН I ст
- ХОБЛ средней степени тяжести (GOLD 2), с выраженными клиническими симптомами (CAT 12, mMRC 2) Осл. ДН I ст
Диагноз ХОБЛ установлен на основании жалоб больного, данных осмотра, наличия в анамнезе длительного стажа курения, степени тяжести заболевания определена на основании данных спирометрии (ОФВ1 - 60%, ОФВ1/ФЖЕЛ -менее 0,7).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В
- В
Группа В — «низкий риск обострений, симптомы выражены». 0 или 1 среднетяжелое обострение, не потребовавшее госпитализации, шкала CAT ≥10 баллов, шкала mMRC ≥2 ст.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом
- бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом
При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез, При БА учитываются факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы, отягощённая наследственность, начало в молодом возрасте (часто), волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии). При бронхоэктазии большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации, расширение бронхов и уплотнение их стенок. При туберкулёзе характерные рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение, эпидемиологические признаки. При облитерирующий бронхиолите указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататоров
- бронходилататоров
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататоров длительного действия
- бронходилататоров длительного действия
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии. . При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов. Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальных препаратов
- антибактериальных препаратов
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострении, он подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Пациентам с ХОБЛ со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать даже в случае максимального облегчения симптомов. Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)