Гериатрия - кейс 224 — задача № 224
Пациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.
Жалобы
Боли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.
Анамнез заболевания
Заболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет
* вредные привычки отрицает
* профессиональных вредностей не имел
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
* ОАК - лейкоцитоз 13х109/л
* СОЭ 96 мм/час
* СРБ 107 мг/л
* ревматоидный фактор – 168 МЕ/мл
* АЦЦП – 360 ед/мл
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография кистей и стоп
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
- общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год. +
«2.3.1 Лабораторные обследования на этапе постановки диагноза +
Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) - основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов [5-11]. +
Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, риска кардиоваскулярных осложнений. Диагностическая и клиническая значимость определения РФ и АЦБ ассоциируется с высоким уровнем этих аутоантител. +
Рекомендуется определение cкорости оседания эритроцитов (СОЭ) всем пациентам для постановки диагноза и оценки активности заболевания [5,6]. +
Рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом для постановки диагноза и оценки активности заболевания всем пациентам [5,6]»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография кистей и стоп
- обзорная рентгенография кистей и стоп
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА [131, 134].»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия
- Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Примеры формулировки клинических диагнозов:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более получаса
- симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более получаса
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога
- необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«НПВП пациентам с РА рекомендуется назначать для уменьшения болей в суставах, данные препараты оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект [26-33].
Рекомендуется проводить лечение пациентов с РА врачом-ревматологом на протяжении всей жизни пациента [1,2, 14-18,20].»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калькулятора DAS28
- калькулятора DAS28
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Рекомендуется при лечении всех пациентов с РА достигать ремиссии (или низкой активности) заболевания по DAS 28, SDAI, CDAI [14-18].»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы
- стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ >3 ВГН рекомендуется скорректировать дозу метотрексата, а при сохранении уровня АСТ/АЛТ >3 верхней границы нормы после отмены метотрексата, следует провести соответствующие диагностические процедуры [46-49].»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)
- общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Рекомендуется проведение лабораторное обследование в процессе лечения БПВП (базисные противовоспалительные препараты) и ГИБП (генно-инженерные биологические препараты) для мониторинга переносимости терапии всем пациентам с РА, которое включает:
* общий анализ крови;
* биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин[21,78].»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 3 месяца
- в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 3 месяца
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«В начале лечения или при увеличении дозы метотрексата определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови рекомендуется проводить каждые 1–1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем - каждые 3 месяца [21,78].»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.
- регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Рекомендуется всем пациентам с РА регулярные физические упражнения, отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, соблюдение гигиены полости рта, а так же избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.) [137-144].
Регулярные упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы. Плавание является оптимальным видом физической нагрузки, поскольку устраняет гравитационную нагрузку на суставы.»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010 года
- классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010 года
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
«Рекомендуется при постановке диагноза учитывать Классификационные критерии РА ACR/EULAR, 2010 [7,131]. (см. Приложение Г1.)»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение ГИБП рекомендуется пациентам с ревматоидным артритом при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП
- назначение ГИБП рекомендуется пациентам с ревматоидным артритом при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018 год.
Рекомендуется проводить «пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии. 1 шаг- монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний [14-18, 20,38, 40, 45-52].
Назначение ГИБП рекомендуется пациентам с РА при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП [8,40].
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ревматоидный артрит, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)