Гериатрия - кейс 225 — задача № 225
Женщина 60 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет направлена на консультацию к гериатру врачом общей практики.
Жалобы
на прогрессирующие нарушения речи: трудности при назывании предметов, понимании значения слов в устной речи и при чтении.
Анамнез заболевания
Нарушения речи появились в течение года исподволь, без видимой причины. Полгода назад ездила на встречу с однокурсниками и отметила, что практически не могла общаться, так как было трудно подбирать слова. С тех пор пациентка находится на больничном листе и думает о том, чтобы закончить свою работу учителя математики. Труднее всего пациентке вспомнить, как называются различные предметы. Забывает также математические термины, такие как «интеграл», «уравнение», «гипотенуза» и др., что особенно мешает в работе. В то же время, отдаленные, недавние и текущие события жизни помнит хорошо. Без каких-либо затруднений выполняет всю домашнюю работу: готовит, убирает, стирает, ходит в магазин, разумно распоряжается деньгами, без труда путешествует по городу по знакомым маршрутам. В целом поведение правильное. Однако, по словам дочери, пациентка стала меньше проявлять интерес в общении с внуками, домашними животными. Фон настроения снижен, переживает по поводу прогрессирующей утраты профессиональной памяти.
Анамнез жизни
Менопауза в 50 лет. Травм, операций не было. С 52 лет повышение артериального давления. Максимальные цифры АД – 150/100 мм рт. ст. Принимает периндоприл 10 мг/сут. Живет с мужем. Имеет высшее образование. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягощена по линии отца по сердечно-сосудистым заболеваниям. У матери пациентки в относительно раннем возрасте (на 6 десятилетии жизни) развилось слабоумие.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Вес 70 кг, рост 164 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16вминуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. Частота сердечных сокращений 64 вминуту в 1 минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень иселезенка не увеличены. Симптом поколачивания попоясничной области отрицательный собеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Сознание ясное, правильно ориентирована в месте и времени, контактна.
Результаты обследования
Нейропсихологическое тестирование
Обращенную речь понимает не полностью, часто переспрашивает, что означает то или иное слово. Например, в ответ на вопрос врача «какое у Вас обычно артериальное давление» переспрашивает «давление? что это – «давление»?». Чтение вслух в норме, однако, не всегда и не полностью понимает смысл прочитанного. Собственная речь пациентки беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но малосодержательная, бедная существительными. Память нарушена по модальностно-специфическому типу: преимущественно страдает слухо-речевая память, при относительной сохранности зрительной. Счёт в норме. Праксис, гнозис, управляющие функции - без видимых нарушений. Краткая шкала оценки психического статуса – 27 из 30 баллов.
Оценка повседневной активности
Пациентка, без каких-либо затруднений выполняет всю домашнюю работу: готовит, убирает, стирает, ходит в магазин, разумно распоряжается деньгами, без труда путешествует по городу по знакомым маршрутам. В то же время нарушения речи вызывают социальную дезадаптацию – пациентка не способна эффективно взаимодействовать с другими людьми. По этой же причине собирается увольняться с работы.
Вышеперечисленные симптомы свидетельствуют о наличии у пациентки тяжелых когнитивных расстройств.
Оценка поведенческой сферы
В целом поведение пациентки правильное. Однако, по словам дочери, пациентка стала меньше проявлять интерес в общении с внуками, домашними животными.
Исследование неврологического статуса
Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Рутинное лабораторное исследование крови и мочи
Патологии не выявлено.
Оценка состояние сознания
Пациентка находится в ясном сознании.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови
{nbsp}
Анализ крови на содержание витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина
Витамин В12 400 пг/мл (N 187-883), фолиевая кислота 8,5 нг/мл (N 3,1-20,5), гомоцистеин 14,9 мкмоль/л (N 4,44-13,56).
Лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Трийодтиронин 4,2 ммоль (N 2,6-5,7), тироксин 11,12 ммоль/л (N 9,00-19,05), тиреотропный гормон 6,12 ммоль/л (N 0,4-4,0), антитела к тиреоглобулину 40 ME/мл (N<18).
Результаты инструментального обследования обследования
Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой
Выявлено снижение метаболизма глюкозы в левой височной доле.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фронтотемпоральная деменция, речевая форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка поведенческой сферы; оценка повседневной активности; нейропсихологическое тестирование
- оценка поведенческой сферы
Поведенческие нарушения- патологическое изменение поведения больного, доставляющее беспокойство ему самому и/или окружающим его людям. Как и эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства встречаются весьма часто (приблизительно у 80% пациентов). Поведенческие нарушения обычно развиваются на стадии легкой или умеренной деменции.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2018, Глава 7. Нарушение когнитивных функций. С.138
(1) - оценка повседневной активности
Оценка социальной, бытовой и профессиональной адаптации. Наличие нарушений повседневной деятельности свидетельствует о большей или меньшей утрате больным самостоятельности и независимости и о необходимости посторонней помощи. К тяжелым когнитивным нарушениям следует отнести выраженные монофункциональные расстройства, например грубую афазию, апраксию и другие, ограничивающие повседневную деятельность.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2018, Глава 7. Нарушение когнитивных функций. С.136
(1) - нейропсихологическое тестирование
Каждый больной с жалобами когнитивного характера должен пройти нейропсихологическое тестирование для выявления когнитивного дефицита и определения его степени тяжести.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2018, Глава 7. Нарушение когнитивных функций. C.144
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови; анализ крови на содержание витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
- общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови
Минимальный объем исследований, необходимый для выявления причины когнитивных нарушений, заключается в следующих мероприятиях: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов, при возможности - содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 7, С.150.
(1) - анализ крови на содержание витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина
Минимальный объем исследований, необходимый для выявления причины когнитивных нарушений, заключается в следующих мероприятиях: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов, при возможности - содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 7, С.150.
(1) - лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Минимальный объем исследований, необходимый для выявления причины когнитивных нарушений, заключается в следующих мероприятиях: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов, при возможности - содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, гомоцистеина; лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 7, С.150.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой
- позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой
Сегодня этот метод рекомендован как самое раннее средство диагностики заболевания.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 14, С. 386.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фронтотемпоральная деменция, речевая форма
- фронтотемпоральная деменция, речевая форма
Лобно-височная дегенерация обычно начинается в пресенильном возрасте (50-65 лет). Характеризуется в первую очередь снижением критики и связанными с этим поведенческими нарушениями: импульсивностью, бестактностью, пренебрежением принятыми в обществе нормами поведения, изменением пищевого и сексуального поведения. В редких случаях заболевание может начаться с речевых нарушений (так называемая первичная прогрессирующая афазия). В отличие от болезни Альцгеймера, память на события жизни, пространственный гнозис и праксис, ориентировка в месте и времени длительное время остаются сохранными.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 14, с. 386.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропного гормона
- тиреотропного гормона
По статистике, не менее 5% деменций бывают потенциально обратимыми. К ним относят такие виды: деменцию при гипотиреозе.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 7. Нарушение когнитивных функций. С. 149
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апатии
- апатии
Апатия - снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента. Пациентка стала меньше проявлять интерес в общении с внуками, домашними животными.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 14, с. 138.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гериатрическая шкала депрессии
- гериатрическая шкала депрессии
Эмоционально-аффективные расстройства могут приводить к затруднениям в повседневной деятельности и имитировать деменцию.
У данной пациентки - Оценка по краткой гериатрической шкале депрессии составила 15 баллов, что свидетельствует о легкой депрессии.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Раздел 7. Нарушение когнитивных функций. С. 136
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидементными препаратами
- антидементными препаратами
При развитии деменции пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией рекомендовано длительное лечение с назначением антидементной терапии с целью замедления прогрессирования деменции и максимально возможного сохранения способности к самообслуживанию под динамическим наблюдением врача-невролога в кабинете нарушений памяти и/или врача-психиатра (раздел 3.4.8 Деменция).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедикаментозные методы
- немедикаментозные методы
Комментарии: Для коррекции поведенческих и психических нарушений в первую очередь рекомендовано применять немедикаментозные методы (регулярная физическая активность, ароматерапия, музыкальная терапия, терапия домашними животными, тактильные воздействия (массаж, прикосновения). Антипсихотические препараты следует использовать только при неэффективности максимальных доз препаратов базисной терапии и немедикаментозных мероприятий, а также когда исключены соматические причины развития психических симптомов или их связь с приемом медикаментов. (раздел 3.4.8 Деменция).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Наличие клинически значимой депрессии - основание для консультации, наблюдения психиатра и проведения соответствующей терапии. При этом людям пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты. Препараты указанной фармакологической группы оказывают негативное воздействие в отношении когнитивных функций. Поэтому более предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Глава 7. Нарушение когнитивных функций. С. 148
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивный тренинг
- когнитивный тренинг
Когнитивный тренинг является нелекарственных методов лечения фронтотемпоральной деменции.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, Раздел 7. Нарушение когнитивных функций
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психиатра
- психиатра
При развитии деменции пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией рекомендовано длительное лечение под динамическим наблюдением врача-невролога в кабинете нарушений памяти и/или врача-психиатра (раздел 3.4.8 Деменция).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)