Гериатрия - кейс 222 — задача № 222
Мужчина 69 лет, вызвал бригаду скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 69 лет, вызвал бригаду скорой помощи.
Жалобы
На учащенное сердцебиение, сопровождающееся слабостью.
Анамнез заболевания
У пациента с 65 лет – стенокардия напряжения III ФК, артериальная гипертензия (максимальный уровень АД – 180/85 мм рт. ст., повышение АД сопровождается головной болью). Постоянно принимает: бисопролол, лозартан, розувастатин, аспирин. Сегодня около 6 утра после пробуждения отметил сердцебиение, сопровождающееся головокружением, слабостью. АД в этот момент – 90/60 мм рт. ст. Вызвана бригада скорой помощи. Пациент госпитализирован.
Анамнез жизни
В анамнезе сахарный диабет в течение длительного времени, постоянно принимает метформин в дозе 850 мг 2 раза в сутки.
Отец умер в возрасте 78 лет от инфаркта миокарда; мать умерла в возрасте 81 года от ОНМК.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Рост – 170 см. Вес -78 кг.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится симметрично, хрипов нет, ЧД 16 в 1 минуту.
Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 120 в 1 минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 110 в минуту.
Отеков нижних конечностей нет.
Результаты инструментальных исследований
Электрокардиография в 12 отведениях
Трансторакальная эхокардиография
Эхокардиографическое исследование:
Аорта уплотнена, диаметр 4,4 (<3,7) см. Аортальный клапан трехстворчатый, с признаками небольшого кальциноза фиброзного кольца. Амплитуда раскрытия створок 1,9 см, скорость кровотока 1,6 м/сек, регургитации нет. +
Левый желудочек: ТМЖП 1,5 (<1,1) см, ТЗС 1,4 (<1,1) см, ИММЛЖ 160 (<115) г/м2. КДР 4,75 см, ФВ 62 %. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,8 м/с, регургитация 1 степени. +
Левое предсердие: размер 4,4 см, объем 78 мл. Легочная артерия: диаметр 2,1 см, систолическое давление 26 мм рт. ст. Скорость кровотока на клапане легочной артерии 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. +
Правый желудочек: размер 2,3 см. Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока — 0,6 м/сек, регургитация 1 степени. +
Правое предсердие: размер 3,8 см, объем — 45 мл. Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 1,5 см, на вдохе 0,5 см. Полость перикарда не изменена.
*Заключение:* гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок и дилатация аорты.Дилатация левого предсердия.
Эзофагогастродуоденоскопия
Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени. Поверхностный антральный гастрит.
Результаты лабораторного исследования
Анализ крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ
ТТГ – 2мЕд/л (норма: 0,4 – 4,0 мЕд/л); Т4 свободный – 10 пмоль/л (норма: 9,00 – 19,05 пмоль/л).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография в 12 отведениях; трансторакальная эхокардиография
- электрокардиография в 12 отведениях
Проведение ЭКГ необходимо для постановки диагноза аритмии, а также оценке эффективности и безопасности антиаритмического лечения больных.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1) - трансторакальная эхокардиография
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным с трепетанием предсердий для уточнения степени структурных изменений и состояния клапанов сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016г, п. 2.4 «Инструментальная диагностика».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ
- анализ крови на гормоны щитовидной железы и ТТГ
При впервые выявленном трепетании предсердий, а также в случае рецидива аритмии (учащение приступов, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений) рекомендовано обследование для исключения преходящих (корригируемых, потенциально влияющих на течение аритмии, факторов: оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови)
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _CHA2DS2VASc_
- _CHA2DS2VASc_
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: впервые возникшее трепетание предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ – 3 балла)
- впервые возникшее трепетание предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений (_CHA2DS2VASc_ – 3 балла)
Критерии диагноза: У пациента – ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся не только стенокардией напряжения III ФК, но и нарушением ритма сердца в виде трепетания предсердий (впервые возникшего в утренние часы). Предрасполагающие факторы для возникновения нарушения ритма сердца – структурная патология со стороны сердца, обусловленная ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка и дилатацией левого предсердия. ЭКГ, зарегистрированная в момент приступа, позволила верифицировать характер нарушения ритма сердца. Любой впервые диагностированный эпизод трепетания предсердий, вне зависимости от длительности и выраженности симптомов, считают впервые выявленным.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
В завершении диагноза указывается риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc.
Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS, Российский кардиологический журнал №7 (147), 2017, раздел 6.3, стр. 36
Рабочая группа по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий Европейского общества кардиологов (EОК). Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановление и удержание синусового ритма
- восстановление и удержание синусового ритма
У пациента впервые возникшее трепетание предсердий, сопровождающееся клинической симптоматикой (слабостью), снижением артериального давления, что является показанием для восстановления синусового ритма.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016 г., п. 3.1.1«Консервативное лечение».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрическая кардиоверсия
- электрическая кардиоверсия
Наиболее эффективный метод восстановления синусового ритма при трепетании предсердий - электрическая кардиоверсия или частая стимуляция предсердий.
У пациента – впервые возникшее трепетание предсердий, сопровождающееся снижением АД до 90/60 мм рт. ст. Необходимо восстановление синусового ритма методом электрической кардиоверсии.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходима непосредственно перед восстановлением синусового ритма
- необходима непосредственно перед восстановлением синусового ритма
Пациент госпитализирован в первые сутки от начала пароксизмальной тахикардии – трепетания предсердий. Длительная антикоагулянтная терапия перед восстановлением синусового ритма в данном случае не показана. Показано введение гепарина или низкомолекулярного гепарина перед восстановлением синусового ритма.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-х
- 3-х
Длительность антикоагулянтной терапии перед проведением плановой электроимпульсной терапии составляет не менее 3-х недель в связи с повышенным рисков сохранения тромбоза в ушках предсердий.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана неопределенно долго
- показана неопределенно долго
У пациентов с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc, равной 2-м и более, антикоагулянтная терапии должна быть неопределённо долгой.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетерную аблацию каватрикуспидального истмуса
- катетерную аблацию каватрикуспидального истмуса
При неэффективности антиаритмической терапии следует рассмотреть наиболее безопасный вариант оперативного лечения трепетания предсердий –катетерную аблацию каватрикуспидального истмуса.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
Рекомендованная длительность ограничения физических нагрузок составляет 7 дней.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2016 г»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
У пациента имеется только один предиктор, влияющий на риск геморрагических осложнений, — артериальная гипертензия. Риск геморрагических осложнений оценивается как низкий.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)