Токсикология - кейс 91 — задача № 91
Пациент 28 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 28 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
На слабость, кашель, чувство нехватки воздуха, одышку, тошноту.
Анамнез заболевания
Пострадавший был эвакуирован сотрудниками аварийно-спасательного отряда из горящего склада, на котором хранили изделия из полиакрилонитрила («искусственная шерсть»). Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалоб не слабость, кашель, чувство нехватки воздуха, тошноту. Кожные покровы розовые, обычной влажности, видимые слизистые алого цвета, травматических повреждений не выявлено, сыпи нет. Тонус мышц нормальный, реакция зрачков на свет не нарушена. Дыхание ритмичное с частотой 19×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 97%. АД 150 и 70 мм рт.ст., пульс – 54×мин-1, аритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл раствора Рингера, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
Анамнез собрать не удалось ввиду угнетения сознания до уровня оглушения.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – оглушение. Зрачки D = S, средней величины, реакция зрачков на свет живая, тонус мышц повышен, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Во время осмотра у пациента возникли однократные судороги, купировались самостоятельно. Кожные покровы и видимые слизистые алого цвета, обычной влажности. Сыпи нет, травматические повреждения при внешнем осмотре не выявлены.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 52×мин-1, пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 162 и 84 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание жёсткое, с частотой 18×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 99%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует, без реакции на пальпацию, не вздут. Диурез по мочевому катетеру, получено 200 мл мочи желтого цвета.
Результаты обследования
Исследование на содержание в крови карбоксигемоглобина
Концентрация карбоксигемоглобина в крови – 19%
Исследование на содержание в крови метгемоглобина
Метгемоглобин в крови не обнаружен
Результаты обследования
Исследование на содержание этанола в крови
Этанол в крови не обнаружен
Исследование на содержание этанола в моче
Этанол в моче не обнаружен
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
При мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга, выполненной по стандартной программе, без внутривенного контрастирования костной травматической патологии черепа и очагов патологической плотности вещества головного мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены, не деформированы. Боковые желудочки симметричны. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. Субарахноидальное пространство полушарий большого мозга не расширено. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры - без особенностей. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Базальная и опоясывающая цистерны не сужены, не деформированы. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Придаточные пазухи носа и ячейки сосцевидных отростков развиты правильно, пневматизация сохранена. Глазницы - без особенностей.
*Заключение:* На момент исследования данных за наличие костной травматической патологии черепа и очагов патологической плотности вещества головного мозга не выявлено.
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной и венозной крови
Газовый состав артериальной и венозной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| Показатель | артерия | норма | вена | норма |
| pH | 7,32 | 7,35-7,45 | 7,29 | 7,32-7,42 |
| рО2 | 99 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. | 54 мм рт.ст. | 20-40 мм рт.ст. |
| pCO2 | 38 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. | 42 мм рт.ст. | 41-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 15 мМ/л | 22-28 мМ/л | 25 мМ/л | 26-32 мМ/л |
| Beef | минус 8,5 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л | минус 9,1 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 99% | 98-100% | 58% | 40-70% |
Результаты обследования
Артерио-венозная разница по кислороду
Pa-vO2 – 45 мм рт.ст. (норма – 60-70 мм рт.ст.)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Токсическое действие окиси углерода и цианистого водорода
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карбоксигемоглобина
- карбоксигемоглобина
Основой диагностики отравлений монооксидом углерода является измерение уровня карбоксигемоглобина крови, обозначаемого в процентах к общему гемоглобину. Этот тест рассматривают как наиболее точный индикатор повышенной нагрузки на организм окиси углерода. Вместе с тем, соответствие уровня карбоксигемоглобина тяжести отравления (по клинической картине) не всегда является однозначным из-за многочисленных физиологических факторов, влияющих на поглощение и элиминацию окиси углерода
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: этанола в моче; этанола в крови
- этанола в моче
В стационаре при поступлении пациента для дифференциальной диагностики угнетения сознания рекомендовано исключить острое отравление этанолом. Для этой цели методом газо-жидкостной хроматографии проводят исследование мочи на содержание этанола
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1) - этанола в крови
В стационаре при поступлении пациента для дифференциальной диагностики угнетения сознания рекомендовано исключить острое отравление этанолом. Для этой цели методом газо-жидкостной хроматографии проводят исследование крови на содержание этанола
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография головного мозга
- компьютерная томография головного мозга
На этапе специализированной медицинской помощи для дифференциальной диагностики угнетения сознания у пациентов, поступивших из очага пожара необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной и венозной крови
- исследовать газовый состав артериальной и венозной крови
При нарушении утилизации кислорода в тканях (угнетении тканевого дыхания) происходит увеличение парциального давления кислорода в венозной крови.
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артерио-венозную разницу по кислороду
- артерио-венозную разницу по кислороду
Для лабораторной диагностики отравления цианидами исследуют газовый состав артериальной и венозной крови. Так как при интоксикации цианидами кислород не используется в процессах тканевого дыхания, вследствие блока электрон-транспортной цепи циан-ионом, то его парциальное давление в венозной крови повышается. Отмечают снижение артерио-венозной разницы по кислороду (Pa-vO2).
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Токсическое действие окиси углерода и цианистого водорода
- Токсическое действие окиси углерода и цианистого водорода
Из анамнеза известно, что пациент находился в помещении, в котором произошёл пожар. В крови обнаружен карбоксигемоглобин. Выявлено увеличение артериовенозной разницы по кислороду. Зафиксирован патогномоничный симптом отравления цианистым водородом – алая окраска кожных покровов и видимых слизистых. Код диагноза по МКБ-10: Т58 Токсическое действие окиси углерода. Т57.3 Токсическое действие других неорганических веществ. Цианистого водорода.
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично компенсированного метаболического ацидоза
- частично компенсированного метаболического ацидоза
Снижение pH (7,32 - декомпенсация), на фоне снижения дефицита оснований (минус 8,5мМ/л).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислород
- кислород
Общепринятым антидотом монооксида углерода является кислород, влияющий на патогенез отравления и способствующий диссоциации карбоксигемоглобина и более быстрому выведению монооксида углерода из организма
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: натрия тиосульфат
- натрия тиосульфат
На сегодняшний день в Российской Федерации в качестве антидота цианистого водорода и других цианидов зарегистрирован натрия тиосульфат (Государственный реестр лекарственных средств (по состояния на 12 февраля 2023 года))
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: связывании свободного циан-иона в крови
- связывании свободного циан-иона в крови
Суть лечения отравления цианистым водородом с помощью метгемоглобина состоит в связывании свободного циан-иона, циркулирующего в крови и высвобождаемого из диссоциирующего комплекса цитохром аа3-циан-ион с помощью железа в валентности плюс 3 метгемоглобина
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диазепам
- диазепам
Для купирования судорожного синдрома целесообразно применение бензодиазепинов, например, 0,5% раствора диазепама – 2,0
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полиакрилонитрила
- полиакрилонитрила
При горении азотсодержащих полимеров, например, полиакрилонитрила, при температуре более 290°С в атмосферу высвобождается цианистый водород, обладающий общеядовитым действием
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)