Офтальмология - кейс 181 — задача № 181

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. +
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания. +
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). +
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем. +
  Рекомендуетсякомпьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильные ответы: гониоскопию; стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны

• гониоскопию

  Выбор методики хирургического вмешательства и правильный диагноз зависит от особенностей анатомического строения угла передней камеры. +
  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК. +
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

• стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны

  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС ) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ОД открытоугольная III с глаукома, незрелая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени

ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени

• ОД открытоугольная III с глаукома, незрелая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени
  
  ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (снижение зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света);
  
  * характерный анамнез (ухудшение зрения, миопизация, значительное снижение зрения ОД в течение последних месяцев);
  
  * данные проверки остроты зрения с минусовой коррекцией (ОД = 0,3 с сф. -2,0 дптр = 0,6, ОС = 0,5 с сф. -2,5 дптр = 0,8);
  
  * данные биомикроскопии (оба глаза ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю; на ОД ‒ умеренных помутнений в ядре и задних кортикальных слоях хрусталика, на ОС ‒ начальных помутнений в ядре и задних кортикальных слоях хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытй угол передней камеры с более выраженной пигментацией на правом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу ДЗН серый, Э/Д 0,8, сдвиг сосудистого пучка к носу, на левом – расширенная Э/Д 0,6, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление повышено до 32,6 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме из 3 лекарственных средств, на левом повышено до 25,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа ‒ сужение периферического поля зрения с носовой стороны до 5° от точки фиксации, слева ‒ сужение периферического поля зрения на 5-15°)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (3)

Правильный ответ: выполнение антиглаукомной операции, вторым этапом – экстракции катаракты

• выполнение антиглаукомной операции, вторым этапом – экстракции катаракты

  Рекомендуетсяхирургическое лечение пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при наличии высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступности соответствующей медикаментозной терапии; поздней стадии глаукомы и высокого ВГД на момент первичного обследования пациента; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента +
  Рекомендуетсяудаление катаракты в случае сочетания ПОУГ в начальной и развитой стадии с катарактой с целью улучшения зрительных функций и возможного дополнительного снижения ВГД при достижении давления цели на одном или двух гипотензивных препаратах
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  Параграф 3.3 Хирургическое лечение.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: усиление гипотензивного режима

• усиление гипотензивного режима

  Рекомендуетсяснижение внутриглазного давления (ВГД) до давления цели всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций +
  Комментарии:риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт. ст. понижения офтальмотонуса. Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.1 Медикаментозное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: латанопрост {plus}
дорзоламид

• латанопрост {plus}
  дорзоламид

  Рекомендуется добавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с ПОУГ при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели. +
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат бета-адреноблокаторы (БАБ), что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.1 Медикаментозное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14-16

• 14-16

  Больные с развитой и далеко зашедшей глаукомой, с выраженными изменениями в диске зрительного нерва (ДЗН) или перипапиллярной зоне, а также с сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень давления цели соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 35-40%-му снижению ВГД от первоначального значения.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с.
  
  13.6. Лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: наличия бронхиальной астмы

• наличия бронхиальной астмы

  Применение лекарственных средств из группы бета-блокаторов противопоказано при наличии бронхиальной астмы.
  
  Параграф 3.1. Консервативное лечение.
  
  Противопоказания: бронхиальная астма, анамнез ХОБЛ, синусовая брадикардия (<60 ударов/минута), сердечная блокада или сердечная недостаточность
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.1. Консервативное лечение.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: синустрабекулэктомия

• синустрабекулэктомия

  Рекомендуется проникающая или непроникающая операция пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания в качестве первого хирургического метода лечения. +
  Комментарии:при выборе хирургического метода лечения необходимо учитывать его безопасность, длительность гипотензивного эффекта, необходимость дальнейшего наблюдения, вероятность успеха первой операции. Быстрое прогрессирование заболевания, исходно высокий уровень ВГД, непереносимость или недоступность применения местной гипотензивной терапии, требуют проведения более эффективной операции. Трабекулэктомия остается эталоном хирургического лечения при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания, поскольку позволяет добиться стойкого снижения ВГД, обеспечивает в дальнейшем меньшую потребность в медикаментозном лечении, однако при проведении трабекулэктомии отмечается высокий риск развития послеоперационных осложнений (прогрессирование катаракты, гипотония, а также осложнения связанные с фильтрационной подушкой), в связи с чем, пациенты нуждаются в тщательном наблюдении в раннем послеоперационном периоде.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.3. Хирургическое лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластика

• трабекулопластика

  Рекомендуетсяпроведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения ВГД пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. +
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.2. Лазерное лечение.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (1)

Правильный ответ: пневмотонометрия

• пневмотонометрия

  Πри бесконтактной тонометриииспользуется принцип деформации поверхности роговицы с помощью воздействия импульсной струи воздуха. Время экспозиции от 1 до 3 мс. Поскольку это составляет 0,002 сердечного цикла, источником значительной вариабельности может служить глазной пульс. Местной анестезии не требуется. Бесконтактная тонометрия не рекомендуется для экспертной оценки офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Может использоваться для скрининга.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э., Егорова Е. А., Мошетовой Л. К., Нероева В. В., Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с.
  
  1.5. Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза
  
  (1)