Фтизиатрия - кейс 7 — задача № 7
Пациент Б., 45 лет, поступил в противотуберкулезный диспансер.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 45 лет, поступил в противотуберкулезный диспансер.
Жалобы
Общую слабость, повышение температуры до 39,0°С, отсутствие аппетита, потливость, одышку при обычной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
В течение 3-х недель лечился в наркологическом отделении больницы скорой медицинской помощи с диагнозом: Острое отравление суррогатами алкоголя.
Цирроз печени, декомпенсация.
В отделении было проведено рентгенологическое обследование органов грудной полости, где были выявлены изменения в легких. После стабилизации состояния переведен в противотуберкулезный диспансер на обследование.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: Живет один в 1-комнатоной квартире.
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем.
Сопутствующие заболевания: Цирроз печени.
Флюорографическое обследование: Не проходил флюорографического обследования 3 года.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,6°С. Рост 182 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз губ.
Число дыханий 24 в 1 мин. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук, аускультативно – немногочисленные рассеянные сухие жужжащие хрипы.
Пульс 100 уд. / мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, край ее при пальпации безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминесцентная микроскопия: КУМ (+), обильно
БАКТЕК: МБТ (+) – обнаружены.
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis – обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину.
Общий анализ мокроты
| Количество | Скудная |
| Цвет | Желтый |
| Консистенция | Вязкая |
| Характер | Слизистый |
| Примеси | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 6-8 в поле зрения |
| Эритроциты | Не обнаружены |
| Эозинофилы | Не обнаружены |
| Атипичные клетки | Не обнаружены |
| Плоский эпителий | 3-5 в поле зрения |
| Альвеолярный эпителий | Единичный в препарате |
| Эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
Кровь на ВИЧ
Отрицательный
Результаты лабораторного метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме, в ее структуре определяется просветление бобовидной формы размером 5,5 х 3,7 см с плотной стенкой толщиной от 0,3 до 0,7 см на фоне выраженных фиброзных изменений вокруг. Левое легкое уменьшено в объеме. Корень левого легкого деформирован, подтянут вверх. Трахея смещена влево. В верхних и средних отделах правого легкого, левом легком определяются множественные полиморфные очаги
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения, МБТ (+). МЛУ МБТ (по данным ПЦР). Цирроз печение, класс В по Чайлд-Пью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для выявления и идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий.
Приоритетным является подтверждение/исключение наличия Микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК). В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - молекулярно-генетическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных
смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для выявления и идентификации вида
кислотоустойчивых микобактерий.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения, МБТ (+). МЛУ МБТ (по данным ПЦР). Цирроз печение, класс В по Чайлд-Пью
- Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения, МБТ (+). МЛУ МБТ (по данным ПЦР). Цирроз печение, класс В по Чайлд-Пью
Диагноз поставлен на основании жалоб: общую слабость, повышение температуры до 39,0°С, отсутствие аппетита, потливость, одышку при обычной физической нагрузке. Лабораторных и инструментальных данных: микробиологическое исследование мокроты КУМ (+), обильно, молекулярно-генетическое исследование мокроты полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis – обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме, в ее структуре определяется просветление бобовидной формы размером 5,5 х 3,7 см с плотной стенкой толщиной от 0,3 до 0,7 см на фоне выраженных фиброзных изменений вокруг. Левое легкое уменьшено в размерах.Корень левого легкого деформирован, смещен вверх. Трахея смещена влево. В верхних и средних отделах правого легкого, левом легком определяются множественные полиморфные очаги
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. – (Серия Национальные руководства). Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С. 299.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессом легкого, полостной формой рака, кистами легких
- абсцессом легкого, полостной формой рака, кистами легких
в дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом полости
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трех
- трех
Вокруг полости формируется трехслойная стенка, характерная для каверны
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 296.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограниченный и относительно стабильный; прогрессирующий; осложненный
- ограниченный и относительно стабильный; прогрессирующий; осложненный
Различают три основные варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза: ограниченный и относительно стабильный; прогрессирующий; осложненный
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 296.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.39.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицин + левофлоксацин + Пиразинамид + ПАСК+ циклосерин + протионамид
- капреомицин + левофлоксацин + Пиразинамид + ПАСК+ циклосерин + протионамид
Капреомицин + левофлоксацин + пиразинамид + ПАСК+ циклосерин + протионамид используются при лечении больных туберкулёзом по IV стандартному режиму химиотерапии
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ № 951 от29.12.2014 г. Режимы химиотерапии больных туберкулезом, стр. 39.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективные β-адреноблокаторы
- неселективные β-адреноблокаторы
Первичная профилактика проводится у больных циррозом печени классов А и В по Child– Pugh с ВРВ пищевода и желудка малой степени выраженности и/или при портальной гипертензионной гастропатии. Для этого применяются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препараты целесообразно назначать в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо, при исходно низком пульсе, до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола могут варьировать от 10 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максимальная) и подбираются индивидуально. При этом более эффективным является назначение препарата в вечернее время.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / Под ред. В.Т. Ивашкина.- Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016.- С. 97.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. ГБОУ ВПО ≪Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова≫ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулезные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приема лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в …амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Стр. 413.
Назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения 1 режима химиотерапии не рекомендуется.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
- биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
Гистологическое исследование биоптата печени позволяет в большинстве случаев установить структурную основу поражения печени, стадию заболевания, степень фибротизации органа.
Гастроэнтерология. Национальное руководство/ под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- М.: ГЭОТАР-Медиа,2018.-С.334-358
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубина, альбуминов, протромбинового индекса
- билирубина, альбуминов, протромбинового индекса
Класс цирроза печени рассчитывается по сумме баллов, определяющихся уровнями билирубина, альбуминов, протромбинового времени
Гастроэнтерология. Национальное руководство/ под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л. Лапиной.- М.: ГЭОТАР-Медиа,2018.-С.334-358
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)