Неонатология - кейс 22 — задача № 22
Недоношенная девочка у женщины 39 лет от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, нарушением маточно-плацентарного кровотока. От I преждевременных оперативных родов на сроке гестации 29 недель путем операции кесарево сечение в связи с ухудшением состояния плода. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 810 г. В родильном зале проводилось отсроченное пережатие пуповины, СРАР маской. На 15 минуте жизни, в связи с потребностью в дополнительной дотации О2 до 50%, введен по...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенная девочка у женщины 39 лет от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, нарушением маточно-плацентарного кровотока. От I преждевременных оперативных родов на сроке гестации 29 недель путем операции кесарево сечение в связи с ухудшением состояния плода. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 810 г. В родильном зале проводилось отсроченное пережатие пуповины, СРАР маской. На 15 минуте жизни, в связи с потребностью в дополнительной дотации О2 до 50%, введен порактант альфа методом LISA, далее переведена на неинвазивную ИВЛ в ОРИТН.
При поступлении в отделение продолжена неинвазивная ИВЛ, без потребности в дотации кислорода. В возрасте 63 часов жизни отмечалось нарастание дыхательной недостаточности, потребовался перевод на инвазивную ИВЛ, которая проводилась до 10 с.ж. При поступлении в ОРИТН заподозрено течение врожденной пневмонии, начата антибактериальная терапия (ампициллин+гентамицин); по совокупности клинических и лабораторных данных (в возрасте 6 и 48 часов жизни отмечались лейкопения, нейтропения, персистирующая лактатемия, гипогликемия) диагноз подтвержден. Курс гентамицина закончен на 7 с.ж., ампициллин-сульбактам продолжен до 10 с.ж. На 9 с.ж. девочка экстубирована, далее находилась на неинвазивной ИВЛ (Pip 10 cm H2O, FiO2 0,21).
Гемодинамика оставалась стабильной. Энтеральное питание начато с 6 часа жизни в трофическом объеме грудным молоком, с 5 с.ж. отмечаются явления дискинезии желудочно-кишечного тракта, объем энтерального питания составляет 60 мл/кг/сут к 10 с.ж.
В возрасте 10 с.ж. по данным микробиологического обследования в посеве из ануса обнаружен рост _Candida parapsilosis_ 106 КОЕ. Данных за наличие роста _Candida parapsilosis_ на слизистой ротоглотки нет.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
I беременность, I роды. Угроза прерывания, нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Объективный статус
10 сутки жизни. Масса тела 780 гр. ЧСС 110-180/мин, АД 66/34 (45), SpO2 = 94%
Состояние ребенка тяжёлое, стабильное. Наблюдается в микроклимате кувеза, термостабильна. На респираторной терапии НИВЛ. Отмечена серия апноэ с эпизодами брадикардии и тахикардии. Девочка вновь интубирована и переведена на инвазивную ИВЛ. На этом фоне оксигенируется преимущественно устойчиво, сохраняются эпизоды лабильности сатурации. Большой родничок 1,5×1,5 см, малый родничок 0,3×0,3 см. Грудная клетка симметричная, не вздута. Аускультативно аппаратное дыхание симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Артериальное давление в пределах нормативных значений. Пульс на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения. На осмотр реагирует повышением двигательной активности, глаза открывает, плачет. Мышечная гипотония. Патологической неврологической симптоматики не отмечалось. Кожа бледно-розовая, с сероватым колоритом, мраморность сохраняется, чистая. Микроциркуляция удовлетворительная. Видимые слизистые розовые, чистые. Периумбиликальная область без признаков воспаления.
Живот вздут, при пальпации отмечается беспокойство, мягкий, перистальтика кишечника умеренно ослаблена, отчетливая. Печень +1,5 см, селезёнка не пальпируется. Энтеральное питание грудным молоком проводится в сниженном объеме (60 мл/кг/сутки) через зонд капельно за 60 минут. Отмечается отхождение светлой желчи в объеме 1-2 мл. Стула на момент осмотра не было. Диурез 4 мл/кг/час.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой; микробиологическое исследование крови; исследование уровня С-реактивного белка
- клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
Новорождённому с подозрением или подтверждённым диагнозом кандидоза рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови развернутого для диагностики инфекционного процесса и при завершении курса противогрибковой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1) - микробиологическое исследование крови
При подозрении на развитие кандидемии, а также перед завершением курса противогрибковой терапии новорождённым рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы для диагностики системных грибковых инфекций, включая инвазивный кандидоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1) - исследование уровня С-реактивного белка
Новорождённому с подозрением или подтверждённым диагнозом кандидоза рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови для верификации системного инфекционного процесса и при завершении курса противогрибковой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование спинномозговой жидкости; микробиологическое исследование мочи
- микробиологическое исследование спинномозговой жидкости
При выявлении кандидемии следует исключить поражение почек и центральной нервной системы (ЦНС).
При подозрении на развитие инвазивного кандидоза ЦНС новорождённому, а также перед завершением курса противогрибковой терапии рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на дрожжевые грибы для диагностики вовлечённости в грибковый процесс ЦНС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
(2) - микробиологическое исследование мочи
При выявлении кандидемии следует исключить поражение почек и центральной нервной системы (ЦНС).
При подозрении на развитие кандидоза мочевыделительной системы, а также перед завершением курса противогрибковой терапии рекомендуется провести новорождённому микробиологическое (культуральное) исследование осадка мочи на дрожжевые грибы для выявления возбудителя инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек
- ультразвуковое исследование брюшной полости и почек
Для выявления очагов диссеминации системного грибкового процесса у новорождённых рекомендуется проведение рентгенографии лёгких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированного кандидоза
- Диссеминированного кандидоза
Учитывая факторы риска (экстремально низкую массу тела, ИВЛ, наличие центрального венозного катетера), данные физикального обследования (признаки инфекционного токсикоза: апноэ, эпизоды бради- и тахикардии, серый колорит кожных покровов), тромбоцитопению, лактатемию, повышенный уровень С-реактивного белка, рост _Candida parapsilosis_ в посеве крови, мочи и кала, у новорожденного имеет место развитие диссеминированного кандидоза.
Диссеминированный кандидоз является вариантом инвазивного кандидоза и предусматривает наличие сочетания кандидемии и поражения органа(ов) и/или систем организма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микафунгин
- микафунгин
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного грибами _Candida non-albicans или Candida albicans_, резистентными к #флуконазолу{asterisk}{asterisk} (код АТХ J02AC), до момента получения результата микробиологического (культурального) исследования или при подтвержденном ИК, вызванного грибами _Candida non-albicans или Candida albicans_, резистентными к #флуконазолу{asterisk}{asterisk} (код АТХ J02AC) рекомендуется назначение других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгин{asterisk}{asterisk}.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 мг/кг/сут
- 4 мг/кг/сут
Учитывая отсутствие высева грибковой флоры из спинномозговой жидкости терапия начинается со стартовой дозы 4 мг/кг/сут.
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного грибами _Candida non-albicans или Candida albicans_, резистентными к #флуконазолу{asterisk}{asterisk} (код АТХ J02AC), до момента получения результата микробиологического (культурального) исследования или при подтвержденном ИК, вызванного грибами _Candida non-albicans или Candida albicans_, резистентными к #флуконазолу{asterisk}{asterisk} (код АТХ J02AC) рекомендуется назначение других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгин{asterisk}{asterisk} в стартовой дозе 4 мг/кг/сут.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение дозы микафунгина
- увеличение дозы микафунгина
Новорождённым с инвазивным кандидозом при неэффективности стартовой дозы других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгина{asterisk}{asterisk} или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита, учитывая дозозависимое проникновение микафунгина{asterisk}{asterisk} (код АТХ J02AX) в ЦНС, рекомендуется повышение дозы препарата до 10 мг/кг/сут.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 14 дней от первого отрицательного результата микробиологического исследования крови и мочи
- не менее 14 дней от первого отрицательного результата микробиологического исследования крови и мочи
Длительность терапии инвазивного кандидоза должна составлять не менее 14 дней от первого отрицательного результата микробиологического (культурального) исследования крови на дрожжевые грибы или материала из очага(ов) поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врача-офтальмолога
- врача-офтальмолога
Для диагностики грибкового поражения органа зрения при подозрении на диссеминированный кандидоз новорождённому рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный/повторный.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 недели; и отрицательного результата микробиологического исследования спинномозговой жидкости
- 4 недели; и отрицательного результата микробиологического исследования спинномозговой жидкости
При поражении ЦНС лечение инвазивного кандидоза продолжают в течение 4 недель после исчезновения клинических симптомов инфекции и отрицательного результата микробиологического (культурального) исследования спинномозговой жидкости на дрожжевые грибы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кандидемии
- кандидемии
Диссеминированный кандидоз является вариантом инвазивного кандидоза и предусматривает наличие сочетания кандидемии и поражения органа(ов) и/или систем организма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование в терапии блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов
- использование в терапии блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов
Основными факторами риска развития инвазивного кандидоза у новорождённых являются:
* Недоношенность (малый вес при рождении (менее 1000г) и малый гестационный возраст (менее 27 недель).
* Наличие катетера венозного центрального (ЦВК).
* Интубация трахеи или наличие у пациента инвазивных устройств (дренажей, катетеров).
* Терапия антибактериальными препаратами системного действия, в особенности, цефалоспоринами 3-го поколения и карбапенемами.
* Проведение полного парентерального питания (ППП).
* Оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
* Течение некротизирующего энтероколита (НЭК).
* Использование в терапии блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
* Наличие кандидозной инфекции у матери во время настоящей беременности и родов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кандидоз новорождённых, 2025 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)