Неонатология - кейс 23 — задача № 23

Неонатология

Доношенный мальчик у женщины 28 лет, от 2 своевременных физиологических родов. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. К груди приложен в родзале. Состояние после рождения удовлетворительное. От профилактического введения «Викасола» и вакцинации мать ребенка отказалась. Находился на совместном пребывании с матерью, на грудном вскармливании. В возрасте 30 часов жизни отмечалось появление срыгиваний створоженным содержимым с примесью крови и наличие мелены. +
Группа крови ребенка - АВ (IV) Rh-отрицате...

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери АВ (IV) Rh-отрицательный. +
Соматический анамнез: эпилепсия, постоянно получает противосудорожную терапию. +
Гинекологический анамнез: без особенностей +
Акушерский анамнез: +
1 беременность – неразвивающаяся беременность 5 недель; +
2 беременность – данная: в 1 тр. – токсикоз легкой степени тяжести, пренатальный скрининг 1 триместра – норма; во 2 тр. – на 27 недели, с целью профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного, введен антирезусный иммуноглобулин, ОРВИ без повышения температуры, пренатальный скрининг 2 триместра – норма; 3 тр. - анемия, угроза прерывания (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)).

Объективный статус

30 часов жизни +
t 36,8°C, ЧД 48 в минуту, ЧСС 148 в минуту. +
Состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет срыгивания гемолизированной кровью в умеренном количестве. Ребенок находится на совместном пребывании с матерью, на грудном вскармливании. Весовая динамика - физиологическая убыль массы тела – 5,5% от веса при рождении. Крик средней силы, глаза открывает. Патологической глазной симптоматики нет. Мышечный тонус умеренно равномерно снижен, при осмотре принимает позу флексии, рефлексы новорожденного вызываются симметрично. Большой родничок не напряжен, не выбухает. Кожа чистая, розовая. Микроциркуляция удовлетворительная. Сохраняется диффузная сухость кожи. Видимые слизистые чистые, розовые. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Пульсация на периферических сосудах определяется. В легких дыхание проводится равномерно по всем легочным полям, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно вздут, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается активная. Печень {plus}1,5 см, селезенка не увеличена. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стул - мелена. Мочился, моча светлая. Яички пальпируются у выхода из пахового канала с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови с определением тромбоцитов

Параметр	Результат	Ед изм	Референсн.
Лейкоциты / WBC	24.76	109/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	6.71	1012/L	3,9 - 5,9
Гемоглобин / HGB	218	g/L	134 - 198
Гематокрит / HCT	0.611	L/L	0,41 - 0,65
Средний объём эритроцита / MCV	91.1	fL	88 - 140
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	34.4	pg	30 - 37
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	37.8	g/dL	28 - 36
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	55.4	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	19.2	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	374	109/L	218 - 419
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	11.0	fL	5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV	9.6	fL	9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	22.8	%	13 - 43
Тромбокрит / PCT	0.36	%	0,1 - 0,4
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	----	%	20,2 - 66,1
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	----	%	24,9 - 67,6
Моноциты (отн) / MONO%	----	%	6,7 - 19,9
Эозинофилы (отн) / EO%	----	%	0,3 - 5,2
Базофилы (отн) / BASO%	----	%	0 - 1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	----	109/L	1,73 - 7,75
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	----	109/L	1,75 - 7,53
Моноциты (абс) / MONO#	----	109/L	0,52 - 1,77
Эозинофилы (абс) / EO#	----	109/L	0,12 - 0,66
Базофилы (абс) / BASO#	----	109/L	0 - 0,15
Палочкоядерные %	3	%	1 - 6
Сегментоядерные%	64	%	20 - 61
Эозинофилы %	1	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	22	%	25 - 67
Моноциты %	10	%	6 - 19

Коагулограмма

Показатель	Значение	Ед. измерения	Референс. интервал
Фибриноген	3,03	г/л	1,8 - 4,7
Протромбиновое время	42.2	сек	11 - 16
Протромбин по Квику	46.3	%	80 - 120
МНО	2.74		0,8 - 1,2
АЧТВ	66.9	сек	20 - 40
тромбоэластограмма (r{plus}k)	12{plus}9	мм	21 - 27
тромбоэластограмма (Ma)	48	мм	40 - 48
тромбоэластограмма (ИТП)	10,2	у.е.	6 - 12
D-Dimer	1001	мкг/л	10 - 550
Антитромбин III	60.7	%	75 - 125
РКМФ	положительный		отр
Протеин С	51.2	%	70 - 140

Общий анализ мочи

Физико-химические свойства

Параметр	Значение	Единица измерения	Референсные значения
Цвет	ORANGE	-	-
рН мочи	6.0	-	5 - 7
Плотность	1.025	-	1,012 - 1,02
Глюкоза	-	mg/dl	-- (не обнаружено)
Белок	100 (2{plus})	mg/dl	<20
Билирубин	-	mg/dl	-- (не обнаружено)
Уробилин	2 (1{plus})	mg/dl	NORMAL
Кровь	-	mg/dl	-- (не обнаружено)
Кетоновые тела	{plus}-	mg/dl	-- (не обнаружено)
Нитриты	-	-	-- (не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	-- (не обнаружено)

Микроскопическое исследование

Параметр	Значение	Единица измерения	Референсные значения
Эпителий плоский	умеренно	в поле зрения	Немного
Эпителий переходный	отсутствует	в поле зрения	Отсутствует
Эпителий уретральный	отсутствует	в поле зрения	Отсутствует
Эпителий почечный	отсутствует	в поле зрения	Отсутствует
Лейкоциты	2 - 3 в поле зрения	в поле зрения	0-5 в поле зрения
Эритроциты	0-1 в поле зрения	в поле зрения	единичные
Цилиндры гиалиновые	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют
Цилиндры зернистые	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют
Цилиндры восковидные	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют
Цилиндры эпителиальные	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют
Цилиндроиды	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют
Бактерии	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют
Соли	ураты	в поле зрения	отсутствуют
Слизь	отсутствует	в поле зрения	отсутствует
Грибы	отсутствуют	в поле зрения	отсутствуют

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников

Печень: не увеличена; индекс I сегмента меньше 30%. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен. +
Желчный пузырь: частично сокращен
просвет эхонегативный +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет +
В просвете кишечника жидкостное содержимое, газы, перистальтика определяется, справа несколько снижена. +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: не увеличена +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Левая почка: не увеличена +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Надпочечники: не изменены.

*Заключение:* Эхопризнаки мочекислого диатеза.

Нейросонографическое исследование

Структуры головного мозга расположены правильно. +
Дифференцировка структур по возрасту. +
Полость прозрачной перегородки не определяется +
Наружные ликворные пространства не расширены, +
межполушарная щель не расширена +
Боковые желудочки: не расширены +
III желудочек не расширен +
IV желудочек не расширен. +
Сосудистые сплетения: симметричные, однородные +
Субэпендимальные отделы не изменены +
Базальные ганглии: не изменены +
Перивентрикулярная область: эхогенность несколько повышена симметрично +
Очаговые изменения в визуализируемых отделах вещества мозга
не определяются.

*Заключение:* Паренхима мозга без очаговых изменений. Ликворсодержащая система не расширена.

Заключение из исходной задачи