Гастроэнтерология - кейс 48 — задача № 48
Пациент С. 62 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 62 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- На непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, больше слева, возникающие через 20 мин после приема жирной и острой пищи, с иррадиацией в спину и левую лопатку, временами принимающих характер опоясывающих;
- периодически появляющуюся желтушность кожных покровов;
- сухость во рту;
- повышенную жажду;
- полиурию
- общую слабость;
- повышенную утомляемость;
- снижение памяти;
- сонливость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые появились непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, прекращающиеся самостоятельно через 30-40 минут. К врачам по поводу этих болей не обращался, обследование не проводилось. Диету не соблюдал, но старался ограничить прием жирной пищи. Около года назад больной отмечает появление сухости во рту, повышенной жажды и полиурии, которые он связывал с повышенной сухостью в квартире. Месяц назад появилась желтушность кожных покровов, которая исчезла самостоятельно через 5 дней. Желтуха появилась вновь 10 дней назад. В районной поликлинике, куда обратился больной, диагноз острого гепатита был отвергнут. Обращено внимание на наличие антинуклеарных антител, гипергаммаглобулинемию в сыворотке крови и диффузное увеличение поджелудочной железы (в большей степени головки) при УЗИ. Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза направлен ГКБ.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально;
- женат, имеет одного сына;
- работал инженером в НИИ, в настоящее время на пенсии. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
- курит по 1 пачке сигарет в день в течение 32 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
- в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ. Три года назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит;
- не переносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено
- наследственность: мать умерла в возрасте 75 лет, страдала мочекаменной болезнью, отец умер в возрасте 69 лет, страдал ишемической болезнью сердца.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение астеническое. Рост 180 см. Масса тела 71 кг. Индекс массы тела 21,91 кг/м2. Кожные покровы желтушные, выраженная желтушность склер. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 56 уд. 1 мин., ритмичный. АД 145/85 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, подвижные, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Положительный френикус-симптом слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпируется увеличенная щитовидная железа.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический аутоиммунный панкреатит 1-го типа
Желчнокаменная болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический аутоиммунный панкреатит 1-го типа
- Хронический аутоиммунный панкреатит 1-го типа
На возможное наличие у больного хронического панкреатита указывает локализация боли и ее характерная иррадиация. При осмотре положительный френикус-симптом слева, характерный для панкреатита. Имеются признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы (ощущение сухости во рту, повышенная жажда, полиурия). При УЗИ выявлено увеличение размеров поджелудочной железы.
Предположить аутоиммунную природу хронического панкреатита можно на основании ряда факторов: развитие заболевания в пожилом возрасте, умеренная интенсивность боли, наличии рецидивирующей желтухи, гипергаммаглобулинемии и антинуклеарных антител в сыворотке крови.
Желтуха встречается у 50-60% больных с аутоиммунным панкреатитом.
Клинически аутоиммунный панкреатит часто сочетается с другими заболеваниями аутоиммунной природы (у больного аутоиммунный тиреоидит).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болевой
- болевой
Ведущей является жалоба на непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, больше слева, возникающие через 20 мин после приема жирной и острой пищи, с иррадиацией в спину и левую лопатку, временами принимающих характер опоясывающих;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндокринной недостаточности
- эндокринной недостаточности
Больного в течение последнего года беспокоят: ощущение сухости во рту, повышенная жажда, полиурия. Данные жалобы являются характерными для нарушения углеводного обмена и свидетельствуют о эндокринной недостаточности поджелудочной железы. По данным литературы у 70% больных с хроническим панкреатитом со временем нарушается толерантность к глюкозе. Доказана связь между интенсивным курением и возникновением сахарного диабета.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Курение является важным и независимым фактором риска хронического панкреатита и которое ускоряет прогрессирование заболевания. Уровень риска зависит от количества выкуриваемых сигарет, значительно увеличиваясь у лиц, выкуривающих пачку и более в день. Больной выкуривает по 1 пачке сигарет в день в течение 32 лет.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение головки поджелудочной железы
- увеличение головки поджелудочной железы
Увеличение головки поджелудочной железы при хроническом аутоиммунном панкреатите приводит к сдавлению общего желчного протока и развитию желтухи.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IgG4
- IgG4
В диагностике аутоиммунного панкреатита клинически значимыми показателями являются гипергаммаглобулинемия и повышение IgG4 в сыворотке крови.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактоферрину
- лактоферрину
Клинически значимыми показателями в диагностике аутоиммунного панкреатита является наличие в сыворотке крови аутоантител антинуклеарных, к лактоферрину и карбоангидразе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭРХПГ
- ЭРХПГ
При проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии типичным признаком аутоиммунного панкреатита является выявленная диффузная неравномерность просвета главного панкреатического протока.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография
- компьютерная томография
Мультиспиральная компьютерная томография в настоящее время является одним из лучших методов для первичной диагностики хронического панкреатита и его осложнений, превосходя диагностическую ценность трансабдоминального УЗИ. Чувствительность метода составляет 75-90%, специфичность 85-90%.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гликозилированного гемоглобина HbА1c
- гликозилированного гемоглобина HbА1c
Диагностика эндокринной недостаточности должно осуществляться путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbА1c), уровня глюкозы крови натощак. Преимущество HbА1c заключается в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
При аутоиммунного панкреатита морфологические изменения поджелудочной железы и панкреатическая недостаточность очень хорошо поддаются терапии глюкокортикостероидами.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инсулином
- инсулином
Развитие сахарного диабета при хроническом панкреатите происходит в результате выраженного фиброза паренхимы поджелудочной железы, поэтому пероральные гипогликемические средства в терапии не играют существенной роли. Большинству пациентов с панкреатогенным сахарным диабетом требуется назначение инсулина.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунова М.В.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)