Травматология и ортопедия - кейс 22 — задача № 22
Пациентка 62 года, поступила для обследования и ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 62 года, поступила для обследования и ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Жалобы
на
* ноющие боли в области правого тазобедренного сустава, появившиеся через 6 месяцев после первичного эндопротезирования.
Анамнез заболевания
Год назад – тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу коксартроза III ст. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 мес после операции отметила появление ноющей боли в области правого тазобедренного сустава, появляющиеся к вечеру, принимала НПВС, в связи с усилением болевого синдрома обратилась к травматологу-ортопеду по месту жительства. Была направлена в стационар для обследования и оперативного лечения.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
* Семейное положение – замужем. Дочь 32 года, сын 28 лет. Здоровы.
* Перенесенные заболевания: в возрасте 55 лет холицистэктомия.
* Вредные привычки – отрицает.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Сопутствующие заболевания ГБ II, риск ССО 2, хронический гастродуоденит.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Масса тела 84 кг, рост 168 см. Температура тела 36,5оС. ЧД – 16 в минуту.
* Кожа бледная, влажная, без высыпаний. Видимые слизистые розовые влажные, без высыпаний.
* Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
* Общий соматический осмотр патологии внутренних органов не выявил.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 130/95 мм рт. ст.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Лабораторно при поступлении: лейкоцитов 7,2 *106 /л, СРБ 36 мг/л.
Status Localis
Передвигается с помощью трости. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны: сгибание до угла 150 градусов, разгибание до угла 10 градусов, отведение до угла 15 градусов, внутренняя ротация до угла 15 градусов, наружная ротация до угла 10 градусов. Послеоперационный рубец правого тазобедренного сустава без признаков воспаления, 20 см. Движения в левом ТБС безболезненны. Осевая нагрузка безболезненна. Кровоснабжение, иннервация стопы сохранены.
Результаты лабораторных методов обследования
Бактериологический анализ синовиальной жидкости из оперированного сустава
| Выделенные микроорганизмы | Staphylococcus epidermidis |
| Антибиотикограмма | [1] |
| Ванкомицин | S |
| Гентамицин | S |
| Клиндамицин | S |
| Левофлоксацин | S |
| Линезолид | S |
| Моксифлоксацин | S |
| Оксациллин | R |
| Рифампицин | S |
| Тетрациклин | S |
| Ко-тримоксазол | R |
| ФОСФОМИЦИН МИК | S |
| Фузидиевая кислота | S |
| Цефокситин | R |
| Эритромицин | R |
Цитологическое исследование синовиальной жидкости из оперированного сустава
Количество лейкоцитов - 8200 в 1 мкл,
нейтрофилов 87%,
лейкоцитарная эстераза - +++ .
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Референтные значения |
| ПТ время | 14.3 | 10,5-13,4 сек |
| МНО | 1,25 | 0,83-1,2 |
| ПТ по Квику | 71 | 70-120 % |
| АЧТВ | 32,1 | 25,4-36,9 сек |
| Фибриноген по Клаусу | 2,9 | 2-4 г/л |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| О.белок | 54.90 | 66,0-87,0 г/л |
| Глюкоза | 5.00 | 3,05-6,10 ммоль/л |
| Креатинин | 58.00 | 44-106 umol/L |
| АЛТ | 26.40 | 0,0-41,0 U/L |
| Альбумины | 46.10 | 34-48 g/L |
| О.Билирубин | 12.20 | 5,0-21,0 umol/L |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
В полости правого тазобедренного сустава вокруг шейки эндопротеза определяется скопление жидкости со всех сторон толщиной 1,0-1,5 см.
Рентген правого тазобедренного сустава
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитологическое исследование синовиальной жидкости из оперированного сустава; бактериологический анализ синовиальной жидкости из оперированного сустава
- цитологическое исследование синовиальной жидкости из оперированного сустава
Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток слейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 1700 в 1 мкл или нейтрофилов более 65% характерно для инфекции области протезированного коленного сустава. Предлагаемые диагностические пороги для протезированного тазобедренного сустава выше: количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 4200 в 1 мкл или нейтрофилов >80% характерно для перипротезной инфекции тазобедренного сустава.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1) - бактериологический анализ синовиальной жидкости из оперированного сустава
Диагностическая пункция области хирургического вмешательства рекомендована при подозрении на ИОХВ, в том числе при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентген правого тазобедренного сустава; ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
- рентген правого тазобедренного сустава
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1) - ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
- Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция)
Должна соответствовать следующим критериям:
* имеет связь с хирургическим вмешательством;
* не является закономерным развитием основного заболевания;
* в случае срока развития инфекции до одного года инфицирование считается интраоперационным, более 1 года – гематогенным;
* вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи.
Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:
* свищевой ход, идущий в полость сустава;
* гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава;
* выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом;
* количество лейкоцитов >4200/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов >80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 1.1.1. Стандартное определение случая ИОХВ.
Клинические рекомендации НП «НАСКИ». ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая послеоперационная
- хроническая послеоперационная
Типы перипротезной инфекции – хроническая послеоперационная (более 4 недель).
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одноэтапную замену эндопротеза
- одноэтапную замену эндопротеза
Для пациентов с хронической ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции, идентифицированным до операции возбудителем, чувствительным к пероральным антибиотикам с высокой биодоступностью, рекомендуется одноэтапное ревизионное эндопротезирование, в случае, если позволяет материально-техническое оснащение стационара и уровень специализации медперсонала
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицина и левофлоксацина
- ванкомицина и левофлоксацина
..в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной большедозной антибактериальной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500 ; 2
- 500 ; 2
Левофлоксацин по 500 мг каждые 12-24 часа внутривенно.
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14 суток
- 10-14 суток
Основой антибактериальной терапии ИАИ является стационарное внутривенное введение (продолжительностью 10-14 дней) препаратов с последующим переходом на пероральный приём бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью. Для пациентов с ППИ, которым выполнена санирующая операция с сохранением имплантата или его одноэтапной заменой рекомендуется 3-месячный курс лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ухудшит прогноз результата лечения
- ухудшит прогноз результата лечения
Для пациентов с хронической ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции, идентифицированным до операции возбудителем, чувствительным к пероральным антибиотикам с высокой биодоступностью, рекомендуется одноэтапное ревизионное эндопротезирование, в случае, если позволяет материально-техническое оснащение стационара и уровень специализации медперсонала
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Частота успеха критически зависит от строгого соблюдения показаний к выбору данного типа вмешательства и от тщательности хирургической обработки. Не смотря на то, что исходно одноэтапное реЭП было разработано для ЭП цементной фиксации, некоторые современные технологии предоставляют возможность доставки эффективной дозы антибиотика в периартикулярное пространство без использования костного цемента с антибиотиком.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацина и рифампицина
- левофлоксацина и рифампицина
Антибактериальные препараты, рекомендованные для этиотропной терапии ППИ.
Антибиотиком, активным в отношении стафилококковых биопленок является рифампицин**, который в связи в быстрым развитием к нему резистентности не рекомендуется назначать в виде монотерапии. Наиболее активной комбинацией пероральных антибиотиков, активных в отношении стафилококков является комбинация рифампицина с фторхинолонами (левофлоксацином или моксифлоксацином)
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение дозы ванкомицина
- снижение дозы ванкомицина
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухэтапную замену эндопротеза
- двухэтапную замену эндопротеза
Основными показаниями к двухэтапному реЭП являются: хроническая послеоперационная (продолжительность симптомов более 4-х недель) или гематогенная (продолжительность симптомов более 3-х недель) ППИ; острое воспаление перипротезных мягких тканей; наличие других не санированных очагов инфекции (трофические язвы, мочеполовая инфекция, инфекция полости рта и др…); рецидивирующая хроническая ППИ; отсутствие данных о патогенной микрофлоре; высокий уровень резистентности возбудителей к АБ, а также невозможность выполнения операций другого типа при острой ППИ
Клинические рекомендации Минздрава России. ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)