Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 13 — задача № 13
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 68 лет в плановом порядке поступает в стационар
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 68 лет в плановом порядке поступает в стационар
Жалобы
На загрудинные боли, возникающие при ходьбе на расстояние менее 150 м, иногда в покое, купирующиеся самостоятельно при прекращении нагрузки
Анамнез заболевания
Больным себя считает в течение последних двух лет, когда в первые стали беспокоить загрудинные боли. В течение указанного промежутка времени отмечает постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Анамнез жизни
Курит в течение 43 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день;
Алкоголем не злоупотребляет;
Травм, операций не было;
Хронические заболевания отрицает;
Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован. Кожный покров бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Развитие подкожное клетчатки умеренное. Периферических отеков нет. Печень по краю реберной дуги. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 15/мин, ЧСС 79/мин, АД 165/90 мм рт. ст.
Данные дополнительных методов исследования
По данным биохимического анализа крови у пациента отмечается повышение уровня общего холестерина до 7,9 ммоль/л, ЛПОНП до 1,5 ммоль/л, ЛПНП 3,7 ммоль/л. При выполнении ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 79/мин, отклонение электрической оси сердца влево, признаков рубцовых изменений миокарда не выявлено.
При выполнении стресс-ЭХО-КГ выявлены нарушения локальной сократимости по боковой и задне-боковым стенкам.
Результаты обследования
Коронарография в плановом порядке
По данным коронарографии сбалансированный тип кровоснабжения миокарда. ПКА без гемодинамически значимых поражений. Стеноз средней трети ПМЖВ 70%, стеноз с/3 ОВ 90%, устьевое поражение крупной ВТК 60%. Syntax Score 10 баллов
Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
Перфузионная томосцинтиграфия (ОЭКТ) миокарда с 99мТс-МИБИ: Исследование выполнено на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, максимум 75 Вт, 120 уд/мин), по однодневному протоколу, шагом томографии 6.75 мм, с реориентацией по осям левого желудочка (ЛЖ); анализ изображения визуальный и полуколичественный. На нагрузочных томосцинтиграммах характер распределение индикатора неравномерное – определяется зона гипоаккумуляции радиофармпрепарата во всех отделах боковой и задне-боковой стенках и тканях на исследованном уровне не отмечены. Полость желудочка не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены. Включение индикатора в миокард правого желудочка с диффузным, равномерным распределением. Аномальные очаги внекардиального накопления РФП в органах и тканях на исследованном уровне не отмечены. Заключение: сцинтиграфическая картина преходящей (стресс-индуцированной) ишемии.
Слайд 1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарографии в плановом порядке
- коронарографии в плановом порядке
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФКIII-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение чрескожного коронарного вмешательства
- выполнение чрескожного коронарного вмешательства
Вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной стресс-индуцированной ишемии миокарда. КШ имеет преимущество перед ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX> 32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX> 23. В остальных случаях ЧКВ не уступает КШ по эффективности и безопасности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансрадиальный
- трансрадиальный
Использование трансрадиального доступа ассоциируется с уменьшением частоты сосудистых осложнений в сравнении с трансфеморальным и трансбрахиальным доступом. Рентгенэндоваскулярная хирургия.
Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017., Т2, стр 208-210
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провизорное стентирование огибающей ветви с дилатацией по методике «целующихся баллонов» устья ветви тупого края
- провизорное стентирование огибающей ветви с дилатацией по методике «целующихся баллонов» устья ветви тупого края
Стратегия вспомогательного стентирования боковой ветви в настоящее время признана золотым стандартом при вмешательствах на бифуркационных стенозах.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017., стр 209
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стент с лекарственным покрытием
- стент с лекарственным покрытием
В настоящее время наиболее эффективный метод рентгенэндоваскулярного лечения коронарной болезни сердца – применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 стр 337
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценить фракционный резерв кровотока в ветви тупого края, на основании полученного результата решить вопрос о необходимости имплантации дополнительного стента в ветвь тупого края
- оценить фракционный резерв кровотока в ветви тупого края, на основании полученного результата решить вопрос о необходимости имплантации дополнительного стента в ветвь тупого края
В настоящее время использование методики оценки фракционного резерва кровотока для определения стратегии чрескожного коронарного вмешательства у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца имеет класс Ia в Европейских рекомендациях
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 стр 173
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,80
- 0,80
Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК≥0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: функциональной незначимости сужения устья ветви тупого края, в имплантации дополнительного стента нет необходимости
- функциональной незначимости сужения устья ветви тупого края, в имплантации дополнительного стента нет необходимости
В исследовании DEFER … был сделан вывод, что при уровнях фракционного резерва кровотока ˃0,75 безопаснее отложить вмешательство, чем его выполнить.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 стр 173
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценке фракционного резерва кровотока в передней межжелудочковой артерии
- оценке фракционного резерва кровотока в передней межжелудочковой артерии
Альтернативным способом определения значимости стеноза является измерение ФРК во время диагностической коронарографии [15]. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК≥0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях [16-18].
Следует отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в т.ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование передней межжелудочковой артерии
- стентирование передней межжелудочковой артерии
* Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с CИБС с документированной ишемией или ФРК ≤0,80 в следующих случаях:
* при наличии стеноза ствола ЛКА >50% или
* проксимального стеноза ПНА >50% или
* при наличии двух- или трёхсосудистого поражения в сочетании со стенозом >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирина 75-100 мг/сут пожизненно и клопидогрела 75 мг/сут в течение 6 месяцев
- аспирина 75-100 мг/сут пожизненно и клопидогрела 75 мг/сут в течение 6 месяцев
После стентирования показана двойная антитромбоцитарная терапия с ацетилсалициловой кислотой (поддерживающая доза 75-150 мг) и клопидогрелом (поддерживающая доза 75 мг) в течение 6 мес в случае стентов с лекарственным покрытием. Одиночная тромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой рекомендуется на протяжении всей жизни
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 Стр. 453
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Рутинная плановая коронарография после ЧКВ не улучшает клинические результаты отдаленного наблюдения по сравнению с традиционными вариантами клинико-инструментального контроля, а так же не позволяет снизить летальность и частоту инфаркта миокарда
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 Стр. 474
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)