Неврология - кейс 149 — задача № 149

Женщина 53 лет пришла на амбулаторный прием к врачу-неврологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 53 лет пришла на амбулаторный прием к врачу-неврологу.

Жалобы

На сильную (8-9 баллов по ВАШ) боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в левую лопаточную область, по задней поверхности плеча и лучевому краю предплечья до 2-3 пальцев кисти левой руки.Боль в руке носит тянущий, ноющий, иногда простреливающий характер и по интенсивности превосходит боль в шее. Также отмечает покалывание, онемение по задней поверхности предплечья и во 2-3 пальцах кисти слева. При опросе пациентка отметила, что боль усиливается в положении сидя, стоя, лежа на спине и при повороте головы влево.

Анамнез заболевания

Боль возникла утром после сна 2 дня назад. Поскольку боль сохранялась, несмотря на прием анальгетиков, пациентка обратилась к врачу. +
В течение 10 лет отмечает периодически возникающие (3-4 раза в год) боли в шейном отделе позвоночника, как правило без четкой связи с физической нагрузкой, но нередко в связи с эмоциональным стрессом. Боли проходили после приема анальгетиков, массажа.

Анамнез жизни

* Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые годы жизни не отмечалось. Последние 5 лет отмечаются подъемы артериального давления до 160/90 мм рт.ст., принимает периндоприл 5 мг в сутки.
* Семейный анамнез: мать страдает артериальной гипертензией и головными болями, отец умер от инфаркта миокарда.
* Образование высшее, учитель математики в школе.
* Алкоголь употребляет по праздникам в умеренном количестве, не курит.
* Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.

Объективный статус

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, повышенного питания, температура тела – 36,4 °С. +
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. +
В легких дыхание без хрипов. +
Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 145/85 мм рт.ст., пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный. +
Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. +
Визуально суставы не изменены.
При обследовании обнаружено выпрямление шейного лордоза. Движения в шейном отделе резко ограничены, особенно боковой наклон и поворот головы влево из-за резкого усиления боли. Подъем левой руки с заведением ее за голову облегчает боль. Отмечается болевая гипестезия в виде полоски по задней поверхности левого предплечья, 2-3 пальцах кисти; прикосновение к коже тыла левой кисти в зоне гипестезии воспринимается как болезненное; слева отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы плеча.

Результат обследования

МРТ шейного отдела позвоночника

Выполнена серия сагиттальных, коронарных, аксиальных томограмм шейного отдела позвоночника в Т1 и Т2 режимах. +
Шейный лордоз выпрямлен, без сегментарных смещений. Во фронтальной плоскости позвонки умеренно дугообразно отклонены влево. Зубовидный отросток расположен срединно между боковыми массами атланта.
В структуре межпозвонковых дисков неравномерные дегенеративно-дистрофические изменения с наличием:
правосторонней заднебоковой протрузии диска С2-С3 глубиной 2 мм с небольшим оттеснением задней продольной связки с умеренным компримированием дурального мешка;
левосторонней заднебоковой грыжи диска С6-С7 глубиной 5 мм с выраженным оттеснением задней продольной связки, с компримированием отдела дурального мешка и соответствующих корешков.
Остальные межпозвонковые диски без пролабирования элементов дисков за пределы задних поверхностей прилегающих тел позвонков. Унковертебральные сочленения и дугоотростчатые суставы с признаками дегенеративных изменений. +
Позвоночный канал с признаками вторичного сужения на уровне С6-С7. Спинной мозг на уровне исследования обычной формы, структуры, размеров, с ровными, четкими контурами. Паравертебральные мягкие ткани не изменены.

*Заключение*: МРТ-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска С6-С7. Протрузия диска С2-С3. Признаки вторичного сужения позвоночного канала на уровне С6-С7.

Результаты обследования

МСКТ шейного отдела позвоночника

*Заключение*: выявляются МСКТ-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска С6-С7. Протрузия диска С2-С3. Артроз унковертебральных сочленений.

Заключение из исходной задачи