Офтальмология - кейс 431 — задача № 431
Мужчина 30 лет обратился в офтальмологическую клинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 30 лет обратился в офтальмологическую клинику
Жалобы
На резкое снижение зрения левого глаза.Периодический зрительный дискомфорт в обоих глазах
Анамнез заболевания
Периодический зрительный дискомфорт в обоих глазах отмечает в течение последнего года.Резкое снижение зрения левого глаза отмечает 4 месяца назад. Операции, травмы глаз отрицает. Ранее жалоб на зрение не предъявлял.
Анамнез жизни
* С 11 лет страдает сахарным диабетом 1 типа, уровень HbA1c 11,5%, периодические «скачки» глюкозы крови от 2 мкмоль/л до 22 мкмоль/л
* наблюдается по поводу гипертонической болезни 2 стадии, получает гипотензивное лечение, препараты принимает не регулярно;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает продавцом-консультантом в магазине сотовой связи;
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Острота зрения VisusOD = 1,0
VisusOS = pr.l.certa
OD/OS= 20/19 мм рт. ст. по Маклакову без гипотензивных глазных капель.
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, роговица, влага передней камеры прозрачные, передняя камера 3,2 мм., радужка спокойная, структурная, зрачок 3 мм., фотореакции сохранены, хрусталик прозрачный. На правом глазу в стекловидном теле нитчатая деструкция, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3 диаметра диска, в макуле - микроаневризмы и единичные ретинальные геморрагии, артерии сужены, вены полнокровны, на экваторе - единичные ретинальные геморрагии, в заднем полюсе и ретроэкваториально определяются множественные участки ретинальнойнеоваскуляризации, зоны интраретинальные сосудистые аномалии (ИРМА);
На левом глазу в стекловидном теле взвесь крови, рефлекс с глазного дна ослаблен, детали глазного дна не просматриваются.
Результаты обследования
Визометрия
Острота зрения:
VisusOD = 1,0
VisusOS = pr.l.certa
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Проба Ширмера
5 минут
OD: 17 мм
OS: 18 мм
Норма: не менее 15 мм за 5 минут
Результаты инструментальных методов обследования
Оптическая когерентная томография сетчатки макулы
В правом глазу макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщины сетчатки и сосудистой не изменены;на левом глазу проведение оптической когерентной томографиимакулы невозможно из-за отсутствия прозрачности оптических сред
Норма: макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщины сетчатки и сосудистой не изменены.
OS-проведение оптической когерентной томографии левого глаза невозможно из-за недостаточной прозрачности глазных сред
Ультразвуковое В-сканирование
Левый глаз: глазное яблоко сферической формы. В стекловидном теле определяется гиперэхогенная взвесь, занимающая 4/5 полости, внутренние оболочки прилежат
Правый глаз: норма: глазное яблоко сферической формы, оптические среды и стекловидное тело акустически прозрачны, внутренние оболочки прилежат
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Диффузный гемофтальм левого глаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
На этапе постановки диагноза диабетической ретинопатии и повторных обследований визометрия рекомендуется всем пациентам.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 2.4. Инструментальная диагностика, стр. 12.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оптическую когерентную томографию сетчатки макулы; ультразвуковое В-сканирование
- оптическую когерентную томографию сетчатки макулы
Оптическая когерентная томография макулы при сахарном диабете рекомендуется с целью количественной оценки диабетического макулярного отека и его мониторинга.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1) - ультразвуковое В-сканирование
Ультразвуковое исследование глазного яблока рекомендуется для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 12
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Диффузный гемофтальм левого глаза
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Диффузный гемофтальм левого глаза
Критерии диагноза:
* жалобы (периодический зрительный дискомфорт в обоих глазах Резкое снижение зрения левого глаза )
* характерный анамнез (наблюдается по поводу сахарного диабета 1 типа с 11 лет, плохо компенсирован в отношении уровня гликемии);
* данные проверки остроты зрения (Visus OD = 1,0; VisusOS =pr.l.certa);
* данные офтальмоскопии (на правом глазу в макуле определяются микроаневризмы и ретинальные геморрагии, артерии сужены, вены полнокровны, на экваторе - единичные ретинальные геморрагии, в заднем полюсе и ретроэкваториально имеют место множественные участки ретинальной неоваскуляризации, зоны ИРМА, на левом глазу в стекловидном теле взвесь крови, рефлекс с глазного дна ослаблен, детали глазного дна не просматриваются)
* данные ультразвукового В-сканирования левого глаза (В стекловидном теле определяется гиперэхогенная взвесь, занимающая 4/5 полости, внутренние оболочки прилежат)
* данные оптической когерентной томографии (на правом глазу макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщина сетчатки не изменена, хориоидея умеренно истончена);
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 10-11.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражения макулярной зоны
- поражения макулярной зоны
У пациента с диабетической ретинопатией при отсутствии изменений макулярной области, подтверждающимся данными оптической когерентной томографии, возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 2. Диагностика. 2.1. Жалобы и анамнез, стр.11
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретинальной неоваскуляризации
- ретинальной неоваскуляризации
Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется двумя компонентами: сосудистым (неоваскуляризация) и соединительнотканным (фиброз).
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 1.6. Клиническая картина, стр.10-11.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лазеркоагуляции сетчатки
- лазеркоагуляции сетчатки
На стадии пролиферативной диабетической ретинопатии рекомендуется лазеркоагуляция сетчатки.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3. Лечение, стр.13.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано с точки зрения доказательной медицины
- не показано с точки зрения доказательной медицины
На современном этапе данные исследований наивысшего уровня доказательности относительно эффективностиконсервативного лечения при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отсутствуют.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 14
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витрэктомию
- витрэктомию
При пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной организовавшимся гемофтальмом,тракционной (или тракционно-регматогенной) отслойкой сетчатки с захватомобласти макулы рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3. Лечение, стр.15.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панретинальной лазеркоагуляции
- панретинальной лазеркоагуляции
На стадии пролиферативной диабетической ретинопатиирекомендуется панретинальнаялазеркоагуляция сетчатки.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2. Хирургическое лечение. 3.2.1. Лазерное лечение, стр. 13-14
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки
- панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки
На стадии пролиферативной диабетической ретинопатии рекомендуется панретинальнаялазеркоагуляция сетчатки.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2. Хирургическое лечение. 3.2.1. Лазерное лечение, стр. 13-14
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достижение нормального уровня гликемии и артериального давления
- достижение нормального уровня гликемии и артериального давления
Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии – компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям гликированного гемоглобина), контроль артериального давленияи показателей липидного обмена согласно целевым показателям.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 5. Профилактика, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: < 7%
- < 7%
Целевые показатели контроля гликированного гемоглобина у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом при отсутствии тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии должен быть менее 6,5%, при наличии тяжелых макрососудистых осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии менее 7%
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 5. Профилактика, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)