Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 166 — задача № 166
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Р., 75 лет. В психоневрологический диспансер обратилась дочь с просьбой об освидетельствовании Р. врачом-психиатром на дому. Дочь указала на прогрессирующее снижение основных навыков самообслуживания, беспокойство по ночам, социальную дезадаптацию, нелепые высказывания о том, что соседи совершают кражи в квартире. Участковый психиатр выехал по месту жительства пациентки. +
Решаются вопросы: диагностики психического расстройства, обследования, назначения лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Р., 75 лет. В психоневрологический диспансер обратилась дочь с просьбой об освидетельствовании Р. врачом-психиатром на дому. Дочь указала на прогрессирующее снижение основных навыков самообслуживания, беспокойство по ночам, социальную дезадаптацию, нелепые высказывания о том, что соседи совершают кражи в квартире. Участковый психиатр выехал по месту жительства пациентки. +
Решаются вопросы: диагностики психического расстройства, обследования, назначения лечения.
Жалобы
Жалобы на нарушение сна, снижение памяти.
Анамнез заболевания
Сведений о наследственности, раннем развитии сообщить не может. Примерно в 2016 г. появились нарушения памяти на текущие события, отмечалось нарушение ориентировки в малознакомой местности, нарушился сон. Была консультирована неврологом, установлен диагноз: «Легкие когнитивные нарушения смешанного характера, инсомния». В 2019 г. обратилась на прием к психиатру в сопровождении дочери с жалобами на прогрессивное снижение памяти, плохой сон, зрительные обманы восприятия. При осмотре Р. была дезориентирована во времени, свой возраст назвать затруднялась. Добродушна, эмоционально однообразна, мышление малопродуктивное. Отмечалось нарушение праксиса и гнозиса, снижение кратковременной памяти. Психотической симптоматики не выявлялось. Критика к состоянию была снижена. На основании решения врачебной комиссии, за Р. было установлено диспансерное наблюдение. За период с 2019 г., несмотря на прием акатинола-мемантина, отмечается снижение основных навыков самообслуживания. Последние 2 месяца не узнает себя в зеркале, разговаривает со своим отражением, ночами бывает беспокойна. По результатам структурной нейровизуализации: на МРТ головного мозга от 07.06.2020 г. у Р. отмечались признаки дисциркуляторной энцефалопатии; МР-признаки церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств; общая корковая атрофия с преобладанием атрофических изменений медиальных отделов височной доли (особенно гиппокампа).
Анамнез жизни
Окончила 10 классов школы и строительный институт. Работала инженером-строителем, на пенсию вышла по возрасту. Была замужем, от брака две дочери. Проживает со старшей дочерью.
Объективный статус
Неврологическое состояние. Р. находится в инвалидной коляске. Нарушены ходьба и контроль за тазовыми функциями. Менингеальных симптомов нет. Отмечается слабость в левых конечностях. В позу Ромберга не устанавливается. В анамнезе остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. +
Психическое состояние. +
Фон настроения переменчив - то на лице благодушная улыбка, то начинает плакать. Несколько суетлива, совершает лишние движения - поправляет одежду, крутит пальцами пуговицы. Контакт носит малопродуктивный характер. Обращенную речь осмысливает не полностью. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, не по существу. Дезориентирована во времени, не может назвать текущий год, месяц. Свой возраст определяет, как «14 лет». При этом правильно называет год рождения «я с 1937 года». Тут же говорит, что дочь с 1936 года, «потому что я старше». На вопрос об адресе говорит, что проживает в России, в «украинском» районе. Периодически что-то шепчет, шевелит губами, оборачивается на дочь, поясняет, что это ее «хорошая подружка». Сведений о себе дать не может. Считает, что родители ее живы, сообщает: «выхожу из дома, папа идет в один район, а я в другой». Многие инструкции не осмысливает, не выполняет. На просьбу написать свои фамилию, имя, отчество, пишет инициалы своего мужа. Сообщает, что проживает вместе с мужем. Иногда ее речь состоит из набора несвязанных между собой слов: «Когда мы ходили по магазинам, то везли с собой такую, то есть травку». На вопрос о пенсии говорит, что у нее ее нет, «это было всегда». Интеллект значительно снижен. Память грубо нарушена на текущие и прошлые события. Затруднено понимание, осмысление. Суждения, речь обеднены. Мышление непродуктивное. Отмечаются конфабуляции, нарушение узнавания, псевдореминисценции. Эмоциональные реакции неустойчивы, порой неадекватны, благодушна. Круг интересов ограничен физиологическими потребностями, беспомощна. Критика к своему состоянию нарушена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
- Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
Об этом свидетельствуют данные анамнеза о появлении у Р. в 2016 г. и последующем прогрессировании нарушения памяти с присоединением расстройства пространственной ориентировки, дезориентировки во времени, периодически возникающих бредовых идей ущерба, нарушения функции ходьбы; а также результаты МРТ головного мозга с МР-признаками церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств; общей корковой атрофии с преобладанием атрофических изменений, особенно гиппокампа. Данное заключение подтверждается и описанием психического статуса с наличием у Р. выраженного снижения интеллекта, грубых нарушений памяти с конфабуляциями, псевдореминисценциями, амнестической дезориентировкой, нарушением речи, непродуктивностью мышления, эмоциональной неустойчивости с неадекватностью эмоциональных проявлений, беспомощности, нарушения критики.
Данные характеристики имеющейся у Р. психической патологии соответствуют критериям диагностики деменции при болезни Альцгеймера с поздним началом.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деменции при болезни Альцгеймера
- деменции при болезни Альцгеймера
Нейродегенерация альцгеймеровского типа характеризуется МР-признаками церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Выраженность общей корковой атрофии имеет ограниченное диагностическое значение, более специфичным является преобладание атрофических изменений медиальных отделов височной доли (особенно гиппокампа).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обоснованным
- обоснованным
Каждый осмотр психиатра является психиатрическим освидетельствованием. Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Решение этих вопросов необходимо в отношении больной Р. в связи с наличием признаков ухудшения психического состояния.
Часть 1 статьи 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: без согласия Р. на его проведение (в недобровольном порядке)
- без согласия Р. на его проведение (в недобровольном порядке)
С 2019 г. Р. находится под диспансерным наблюдением у врача-психиатра. В этой связи психиатрическое освидетельствование Р. может быть проведено без ее согласия
Часть 5 статьи 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может быть проведено без ее согласия, так как она находится под диспансерным наблюдением
- может быть проведено без ее согласия, так как она находится под диспансерным наблюдением
Согласно анамнестическим данным, Р. с 2019 г. находится под диспансерным наблюдением участкового психиатра. Данный факт, согласно ч. 5 ст. 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", является основанием для психиатрического освидетельствования без согласия Р. на его проведение (в недобровольном порядке).
ч. 5 ст. 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение методов нейровизуализации
- применение методов нейровизуализации
У Р. имеются когнитивные нарушения. Современная диагностика когнитивных нарушений должна включать применение методов нейровизуализации. Обязательным является использование методов структурной нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга), которые применяются для решения двух основных задач: 1) выявление потенциально курабельных заболеваний, способных привести к развитию когнитивных нарушений, таких как нормотензивная гидроцефалия, хроническая субдуральная гематома, опухоль головного мозга, артериовенозная мальформация; 2) установление локализации и выраженности патологических изменений мозговой ткани
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диспансерном наблюдении
- диспансерном наблюдении
У Р. имеется когнитивное расстройство в форме деменции. Все пациенты с когнитивными расстройствами нуждаются в диспансерном наблюдении, целью которого является достижение улучшения или стабилизации состояния когнитивных функций и улучшение клинического течения основного заболевания, предупреждение прогрессирования или острой декомпенсации, улучшение качества жизни пациента и лиц, осуществляющих за ним уход.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение базисных препаратов для лечения деменции
- назначение базисных препаратов для лечения деменции
У Р. имеется органическое психическое расстройство в форме деменции - назначение базисных препаратов для лечения деменции относится к критериям качества оказания медицинской помощи при этом виде патологии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: галантамин
- галантамин
У Р. имеется органическое психическое расстройство в форме деменции - галантамин относится к базисным препаратам для лечения данного вида патологии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донепезил
- донепезил
У Р. имеется органическое психическое расстройство в форме деменции - донепезил относится к базисным препаратам для лечения данного вида патологии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекция терапии основного заболевания
- коррекция терапии основного заболевания
У Р. имеется органическое психическое расстройство в форме деменции. К задачам диспансерного наблюдения этой категории больных относятся: коррекция терапии основного заболевания; оценка коморбидности и при необходимости решение вопроса о дообследовании и потребности в консультациях смежных специалистов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антихолинэстеразных средств
- антихолинэстеразных средств
У Р. имеется психическое расстройство в форме деменции при болезни Альцгеймера. Базисные препараты для лечения деменции альцгеймеровского типа включают 2 группы: антихолинэстеразные средства и мемантин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)