Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 34 — задача № 34
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 82 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 82 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.
Жалобы
На умеренные боли в эпигастрии и правом подреберье, возникшие неделю назад, темную мочу, обесцвеченный кал, появившиеся после болевого приступа, гипертермию до 38,5°С с ознобом в течение последней недели.
Анамнез заболевания
В течение 25 лет страдает желчнокаменной болезнью, отмечает периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешностей в диете. Изменения цвета мочи и кала ранее не отмечает.
Анамнез жизни
* Вирусный гепатит В 30 лет назад
* 5 лет назад установлен диагноз цирроза печени
* Перенес 2 инфаркта миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, фракция выброса 40%,
* Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. Дыхательная недостаточнсоть III.
* Алкоголем не злоупотребляет, курит с 15 лет
* Гемотрансфузии были, без осложнений
* Семейный анамнез не отягощен
* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы желтушны. Пониженного питания. На передне-боковой поверхности брюшной стенки определяются подкожные вены. Периферических отеков нет. Температура тела 38,7°С. Дыхание жесткое, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие хрипы, частота дыхания 22 в мин. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений 100 в мин, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Локальный статус: печень умеренно увеличена в размерах, плотная болезненная при пальпации. Пузырные симптомы отрицательные
Результаты скринингового метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень умеренно увеличена, контур четкий неровный, паренхима среднезернистая, неоднородная, звукопроводность в дистальных отделах сохранена. Воротная вена расширена до 16 мм, проходима. В С 5-6 печени определяются сливающиеся между собой гипоэхогенные очаговые образования с нечетким контуром общим размером до 4 см. Отмечается расширение внутрипеченичных желчных протоков, в просвете общего печеночного протока – конкремент до 25 мм, желчный пузырь с утолщенной стенкой грубо деформирован, спавшийся. Отмечается умеренная спленомегалия, асцита нет.
*Заключение:* Мультифокальной экссудатовное образование С5-6 печени (сонографически – холангиогенные абсцессы) фоне диффузных изменений печеночной паренхимы с признаками портальной гипертензии. Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая желтуха
Динамическая гепатосцинтиграфия
*Заключение:* дефекты накопления радиофармпрепарата в правой половине печени, неоднородная визуализация дистального отдела холедоха
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является начальным скрининговым исследованием. Оно позволяет дифференцировать внутрипеченочную обструкцию от внепеченочной и выявить протоковую дилатацию (больше 8 мм., согласно Римским рекомендациям). Преимуществами ультразвукового исследование являются: возможность его проведения у постели больного; способность к выявлению изображений других структур (например, аорты, поджелудочной железы, печени); идентификация осложнений (например, перфорация желчного пузыря, его эмпиему, абсцесс печени); отсутствие лучевой нагрузки.
Недостатки: зависимость качества исследования от имеющейся аппаратуры и опыта врача-исследователя, низкая чувствительность выявления для дистальных камней холедоха.
Нормальная сонограмма не исключает острый холангит.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения осложненной желчнокаменной болезни.
Национальные клинические рекомендации Острый холецистит. Научный совет Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Раздел 3. Лечение (стр.12). 2015 год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый холецистит, 2021
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную холангиопанкреатографию
- магнитно-резонансную холангиопанкреатографию
Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную-холангиопанкреатографию
Точная предоперационная идентификация места и степени основной причины острого холангита, необходима для планирования минимально инвазивных или открытых хирургических методов лечения для ранней декомпрессии желчевыводящих протоков и восстановления оттока желчи. Магнитно-резонанстная панкреатохолангиография точна для того, чтобы обнаружить холедохолитиаз и оценить состояние желчной системы в целом. Мультиспиральныя компьютерная томография может четко определить дилатацию желчных протоков, а также способствовать гораздо лучшему выявлению причины билиарного стеноза и для диагностики локальных осложнений (например, абсцесса печени или тромбоза воротной вены). При остром холангите изменения паренхимы печени хорошо видны на мультиспиральной компьютерной томографии, что обусловлено наличием воспалительного процесса в перипортальных тканях. Эти исследования, в ряде случаев, могут четко визуализировать желчные протоки без использования контрастного вещества.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неотложной чрескожно чреспеченочной холангиостомии с дренированием абсцессов печени
- неотложной чрескожно чреспеченочной холангиостомии с дренированием абсцессов печени
Для пациентов с холангитом III степени (тяжелая форма), выполняется срочный дренаж желчных путей одновременно с первоначальным комплексом лечения.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямая контрастная холангиография
- прямая контрастная холангиография
Окончательным методом диагностики уровня билиарного блока является прямая холангиография (ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная чреспеченочная холангиография), используемая, в настоящее время, только в момент декомпрессии желчных потоков и непосредственно перед операцией
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-инструментальными проявлениями тяжелого холлангита
- клинико-инструментальными проявлениями тяжелого холлангита
Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия - чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.
Национальные клинические рекомендации Острый холецистит. Научный совет Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Раздел 3. Лечение (стр.12). 2015 год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый холецистит, 2021
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое наведение
- ультразвуковое наведение
Априори закономерным способом профилактики сосудистой коллизии при чрескожной чреспеченочной холангиостомии представляется использование ультразвуковой навигации при выполнении вмешательства.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формирование артерио-билиарной фистулы
- формирование артерио-билиарной фистулы
Наиболее опасным осложнением чрескожной чреспеченочной холангиостомии является значимая гемобилия, обусловленная вазо-билиарным конфликтом. Вазобилиарный конфликт формируется на этапе пункции желчного протока и усугубляется при установке билиарного дренажа. Частота значимых кровотечений при чрескожной чреспеченочной холангиостомии колеблется в пределах 0,6% - 2% Наиболее опасным вариантом вазо-билиарного конфликта является артерио-билиарная фистула, проявляющаяся значимой гемобилией, не склонная к спонтанному закрытию и требующая артериальной эмболизации.
Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии : причины, профилактика и лечение осложнений / Б. И. Долгушин, Ю. И.Патютко, А. М. Нечипай, А. В. Кукушкин. - Москва : Практ. медицина, 2005. - 175 с. : ил
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дренировать абсцесс через достаточный по толщине слой печеночной паренхимы
- дренировать абсцесс через достаточный по толщине слой печеночной паренхимы
Основное условие безопасного вмешательства- транспеченочный доступ. Слой неизмененной паренхимы печени по пути к абсцессу практически исключает риск подтекания инфицированного содержимого в свободную брюшную полость
Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии под ред. Ю.В.Кулезневой . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -192 c. : ил. (стр 59)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наружное желчеотведение
- наружное желчеотведение
Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия - чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.
Национальные клинические рекомендации Острый холецистит. Научный совет Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Раздел 3. Лечение (стр.12). 2015 год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый холецистит, 2021
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контактная холедохолитотрипсия после перкутанной санации холангиогенных абсцессов печени
- контактная холедохолитотрипсия после перкутанной санации холангиогенных абсцессов печени
У неоперабельных пациентов при невозможности лапароскопической холедохолитотомии в качестве альтернативы может использоваться контактная литотрипсия (лапаксия) ретроградным или антеградным доступом
Руководство по хирургии желчных путей под ред. Э.И.Гальперина и П.С.Ветшева. - М.: Видар-М, 2009.-563 с.: ил.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериально-токсический шок
- бактериально-токсический шок
При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии на фоне гнойного холангита за счет массивного поступления инфицированного содержимого желчных путей в системный кровоток возможно развитие клиники бактериально-токсического шока
Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии : причины, профилактика и лечение осложнений / Б. И. Долгушин, Ю. И.Патютко, А. М. Нечипай, А. В. Кукушкин. - Москва : Практ. медицина, 2005. - 175 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)