Акушерство и гинекология

Пациентка 42 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 42 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

Жалобы

На обильные менструации, слабость, снижение работоспособности, прибавку веса + 5 кг, периодически подъемы АД до 150/90 мм рт. ст.

Анамнез заболевания

Менструации обильные с менархе. В течение жизни и в последнее время объем кровопотери при менструации не увеличился.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции – отрицает. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, по 6-7 дней, через 25-26 дней, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Имела четыре беременности: два самопроизвольных выкидыша на ранних сроках, далее срочные роды через естественные родовые пути, один медицинский аборт, без осложнений. Наблюдается по поводу миомы матки: два межмышечных узла по задней стенке диаметром 1,5 и 2,0 см, без динамики. Два года назад выполнено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии по поводу обильной менструации. Гистологический результат фаза секреции. Очередная менструация после раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии – обильная. Беременность в настоящее время не планирует. Нуждается в контрацепции. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание повышенное. При осмотре: рост 170 см, вес 92 кг, ИМТ – 31.14 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные, обычной влажности. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Выделений из половых путей нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Матка увеличена до 5 недель условной беременности, мышечной консистенции, подвижная, безболезненная. Пальпация придатков безболезненная, объемных образований не выявлено. Выделения слизистые.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий (клинический) анализ крови

Гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,1 млн/мкл, тромбоциты – 240x109, ретикулоциты – 3 %. Цветовой показатель 1,0. Лейкоциты 4,9 млн/мкл, Б-0, Э-11, ПО-0, ПЯ -4, С-52, Л-35, М-8. Тромбоциты -246 млн/мкл. СОЭ 25 мм/ч.

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Вид исследования – трансвагинальный. +
Матка грушевидная, в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры четкие, ровные. Размерами 58x55x45 мм, эндометрий до 7 мм, однородный. По задней стенке межмышечный узел 2,1x2,2 см, по задней стенке межмышечный узел 1,5x1,7 см. М-ЭХО-6 мм, структура однородная. Правый яичник 24x32x28 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 2-3 мм. Левый яичник 28x 34x31 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 3 мм. +
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.

Результаты обследования

Консультация терапевта

В результате консультации терапевта других причин железодефицитной анемии не выявлено.

Заключение из исходной задачи