Акушерское дело - кейс 133 — задача № 133

Пациентка 25 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 25 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

Жалобы

На тянущие боли в нижних отделах живота, слизисто-гнойные выделения из половых путей в течение 2 дней, повышение температуры до 37,9ºС.

Анамнез заболевания

4 дня назад был произведён искусственный аборт на сроке 6-7 недель беременности в гинекологическом отделении ЦРБ.

Анамнез жизни

Перенесенные детские инфекционные заболевания: ветряная оспа в 4 года. +
Хронические соматические заболевания: пиелонефрит. +
Хронические инфекционные заболевания: отрицает. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергический анамнез: не отягощен. +
Вредные привычки: отрицает. +
Профессия: женский парикмахер. +
Проживает постоянно в отдельной квартире с мужем, предохранение методом прерванного полового сношения. +
Гинекологические заболевания: отрицает. +
Менархе в 12 лет. Менструации регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. +
Первая беременность 3 года назад закончилась срочными нормальными родами.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 50 кг, рост 165 см. Температура тела 37,9°С. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Молочные железы симметричные мягкие. Соски правильной формы, чистые. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 19 в минуту. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации несколько болезненный в паховых областях. Перитониальных симптомов нет.

Результаты обследования

Гинекологическое исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими. +
Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах влагалище емкое, слизистая чистая, бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала определяются слизисто-гнойные выделения с неприятным запахом. При бимануальном исследовании тело матки незначительно увеличено, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное при пальпации боковых стенок. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Параметрии не инфильтрированы.

Ректо-вагинальное исследование

По данным ректо-вагинального исследования патологии не выявлено.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

На УЗИ тела матки выявлена эхонегативная зона, соответствующая воспалительному инфильтрату с перифокальным отеком. Придатки матки в пределах нормы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, нормальной эхоструктуры.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	12,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	2,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	5,62
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
СОЭ, мм\ч	2 - 20	30

Результаты обследования

Микробиологическое исследование

Выявлены ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp. Умеренная степень обсемененности (5х102-103 КОЕ/мл).

Заключение из исходной задачи