Гериатрия - кейс 186 — задача № 186
Вызов в палату к мужчине 71 года дежурного врача в стационаре ночью.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов в палату к мужчине 71 года дежурного врача в стационаре ночью.
Жалобы
Жалоб активно не предъявляет ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Анамнез собран со слов жены. +
В анамнезе ожирение 3ст, сахарный диабет 2 типа, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Верифицирован цирроз печени на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. Также на протяжении длительного времени тромбоцитопения. +
Около полутора назад, после эпизода запоя впервые появилась одышка. Обратился к врачу по м/ж. Был выявлен правосторонний субтотальный гидроторакс, выполнена плевральная пункция. В последующем неоднократно рецидивировал. +
Около месяца назад – рожистое воспаление правой нижней конечности, буллезно-некротическая форма. Проходил лечение в районной ЦРБ. Ввиду наличия тромбоцитопении, была отменена терапия антикоагулянтами. Выполнена некрэктомия. Кожная пластика на данном этапе раневого процесса не показана. +
Ухудшение около 5 дней назад – наросла одышка, слабость. Со слов жены почти перестал вставать с кровати в последнюю неделю. По вечерам нарастает спутанность сознания, не узнает жену. Утром вызвали скорую и госпитализировали в гериатрический стационар. При поступлении сознание ясное. Вечером, со слов медицинского персонала, отказался от ужина, отвечает односложно, продуктивный контакт затруднен.
Анамнез жизни
Образование высшее. В настоящее время пенсионер, инвалид 2 группы. Проживает с женой. Со слов жены, до последнего времени читал книги, разгадывал кроссворды. Из дома не выходил. По квартире передвигался с поддержкой жены.
Объективный статус
Рост – 172 см, вес – 118 кг. ИМТ – 40,0 кг/м2. Температура 36,8°С. Гиперстеник. Пациент ориентирован в собственной личности, однако дезориентирован в месте и времени: дату и время назвать затрудняется. Менингиальные симптомы отрицательные. Кожные покровы и слизистые: чистые, физиологической окраски. Единичные геморрагические высыпания по типу петехиальной сыпи в местах наложения электродов ЭКГ. На правой голени наложена повязка. Под повязкой – мокнущая язва после некрэктомии. Отделяемое из раны красновато-коричневатого цвета. Запах гноя. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, смещаемая, безболезненная, мягкоэластической консистенции, однородная. Отеки стоп, нижней трети голеней. При сравнительной перкуссии справа отмечается притупление перкуторного звука справа на уровне 3 межреберья. +
Аускультативно: слева дыхание жесткое, справа резко ослаблено. Сухие хрипы при форсированном выдохе. ЧДД 22 в минуту. StO2 92%. Аускультативная картина сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС ~ 66 уд. в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот резко увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Диурез – отмечалась задержка мочи, установлен мочевой катетер. +
Mini-Cog – 0 баллов (часы нарисовать не может, ни одно слово не вспомнил).
Результаты обследования
Тест Moca
Moca – 3 балла
Результаты лабораторных методов обследования
Результаты инструментального метода обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалу САМ
- шкалу САМ
Рекомендовано оценивать спутанность сознания по шкале САМ. Часто используется также диагностический алгоритм по оценке спутанности сознания (Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, CAM), основанный на критериях DSM-3 [10]. В соответствии с требованиями CAM, делирий диагностируется при наличии расстройств из пунктов 1 и 2, а также при наличие расстройств либо из пункта 3, либо из пункта 4 (представлено с сокращениями). Следует отметить, что критерии CAM включают случаи с тяжелыми расстройствами сознания, достигающими степени комы.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 294)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Минимальное обследование больных с делирием должно включать измерение температуры тела; ЭКГ; обзорную рентгенографию грудной клетки; УЗИ брюшной полости; общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, подсчетом формулы крови и скорости оседания эритроцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с оценкой концентрации электролитов и глюкозы, альбумина, показателей функции почек и печени, оценку тиреотропного гормона, анализ крови и мочи на токсические вещества
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1) - биохимический анализ крови
Минимальное обследование больных с делирием должно включать измерение температуры тела; ЭКГ; обзорную рентгенографию грудной клетки; УЗИ брюшной полости; общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, подсчетом формулы крови и скорости оседания эритроцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с оценкой концентрации электролитов и глюкозы, альбумина, показателей функции почек и печени, оценку тиреотропного гормона, анализ крови и мочи на токсические вещества
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ
- ЭКГ
Минимальное обследование больных с делирием должно включать измерение температуры тела; ЭКГ; обзорную рентгенографию грудной клетки; УЗИ брюшной полости; общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, подсчетом формулы крови и скорости оседания эритроцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с оценкой концентрации электролитов и глюкозы, альбумина, показателей функции почек и печени, оценку тиреотропного гормона, анализ крови и мочи на токсические вещества
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипоактивный делирий
- гипоактивный делирий
В настоящее время значение термина «делирий» значительно расширилось. Это расстройства сознания любой степени, как протекающие с психомоторным возбуждением и продуктивными психотическими симптомами— «гиперактивный делирий», так и протекающие с угнетением сознания различной степени выраженности— «гипоактивный делирий». У больных с делирием возможны три варианта психомоторных нарушений: гиперактивность, гипоактивность и смешанные формы поведения [3]. Гиперактивный делирий встречается у 15–21% пациентов, характеризуется возбуждением, вегетативной гиперактивностью— потливостью, тахикардией, расширением зрачков, сухостью во рту, тремором. Гипоактивный делирий сложнее диагностировать вследствие стертости или отсутствия клинической картины, он развивается у 19–70% больных. Смешанные формы наблюдаются у 43–56% больных, только незначительная доля пациентов (4–14%) не страдает психомоторными нарушениями.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпенсация сахарного диабета 2 типа
- декомпенсация сахарного диабета 2 типа
Гипергликемия до 18.39 ммоль/л способна усугубить мозговую симптоматику
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделение реанимации (делирий, дыхательная недостаточность)
- отделение реанимации (делирий, дыхательная недостаточность)
Несмотря на то, что фармакотерапия делирия у пожилых пациентов должна применяться в самую последнюю очередь после немедикаментозных методов, большая часть медицинских и хирургических отделений не создают окружающую среду, благоприятную для профилактики и лечения делирия.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сознания
- сознания
Критерии делирия по CAM
• Острое начало и флюктуирующее течение психических нарушений (данную информацию могут предоставить члены семьи или медицинские сестры).
• Нарушения внимания (при осмотре пациент не способен сфокусировать или поддерживать внимание, часто отвлекается от темы разговора).
• Дезорганизация мышления (неадекватные высказывания в беседе, неясный или нелогичный ход мыслей и идей).
• Измененный уровень сознания (может наблюдаться как перевозбуждение, так и угнетение сознания вплоть до уровня комы).
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 295)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Относительно недавно стали применяться атипичные нейролептики: клозапин, рисперидон, Оланзапин, кветиапин и др. Атипичные нейролептики имеют значительное преимущество по сравнению с традиционными (типичными) нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных доз они практически не вызывают антихолинергических и экстрапирамидных побочных явлений.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н.Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 298)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая соматическая патология и сопутствующие заболевания
- тяжелая соматическая патология и сопутствующие заболевания
Риск делирия также выше у больных с тяжелой соматической патологией, сопутствующими психическими заболеваниями, нарушениями двигательных функций (иммобилизацией).
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 296)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: "Молотком можно забить гвоздь?"
- "Молотком можно забить гвоздь?"
Рекомендовано оценивать спутанность сознания по шкале САМ. Часто используется также диагностический алгоритм по оценке спутанности сознания (Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, CAM), основанный на критериях DSM-5 [10]. В соответствии с требованиями CAM, делирий диагностируется при наличии расстройств из пунктов 1 и 2, а также при наличии расстройств либо из пункта 3, либо из пункта 4 (представлено с сокращениями). Следует отметить, что критерии CAM включают случаи с тяжелыми расстройствами сознания, достигающими степени комы.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 293)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}DSM-5
- {nbsp}DSM-5
Рекомендовано оценивать спутанность сознания по шкале САМ. Часто используется также диагностический алгоритм по оценке спутанности сознания (Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, CAM), основанный на критериях DSM-5 [10]. В соответствии с требованиями CAM, делирий диагностируется при наличии расстройств из пунктов 1 и 2, а также при наличии расстройств либо из пункта 3, либо из пункта 4 (представлено с сокращениями). Следует отметить, что критерии CAM включают случаи с тяжелыми расстройствами сознания, достигающими степени комы.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 294)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддержка ухаживающего персонала и родственников
- поддержка ухаживающего персонала и родственников
Несмотря на то, что фармакотерапия делирия у пожилых пациентов должна применяться в самую последнюю очередь после немедикаментозных методов, большая часть медицинских и хирургических отделений не создают окружающую среду, благоприятную для профилактики и лечения делирия. Хотя очевидно, что самыми эффективными мерами, применяемыми с целью сокращения количества и тяжести случаев делирия, могут быть вышеперечисленные изменения в больничных палатах и изменение поведения медицинского персонала.
Гериатрия: Национальное руководство/ под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-608с. (страница 298)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)