Остеопатия - кейс 25 — задача № 25

На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась пациентка 18 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась пациентка 18 лет.

Жалобы

на выраженные простреливающие боли в области грудной клетки справа с преимущественной локализацией ниже уровня правой молочной железы, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие под правую лопатку.

Анамнез заболевания

Появление болей связывает с падением во время соревнований по конькобежному спорту, на высокой скорости упала на лед, ударилась о бортик правым боком. По окончании соревнования осмотрена спортивным врачом, патологии (со слов) не обнаружено. В первые сутки принимала Нурофен 800 мг с целью обезболивания.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ (1-2 раза в год). +
Хронические заболевания: хроническая герпетическая инфекция с редкими рецидивами (1 раз в год), на диспансерном учете не состоит. +
Травмы, оперативные вмешательства: отрицает. В анамнезе многочисленные падения на лед во время тренировок по конькобежному спорту. +
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, регулярные, сегодня 10 день менструального цикла. Беременностей не было. Контрацепция – барьерная. Гинекологические заболевания отрицает. +
Лекарственные препараты в постоянном режиме не принимает. +
Аллергологический анамнез: не отягощен. +
Эпидемиологический анамнез: не отягощен. +
Страховой анамнез: листков нетрудоспособности за последний год не было. +
Наследственные заболевания: заболевание щитовидной железы у бабушки.

Объективный статус

Соматический статус.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Пульс 68 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 115/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, равномерно принимает участие в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме (со слов).

Остеопатический статус.

При обследовании было выявлено: +
При глобальном остеопатическом прослушивании – фасциальная тяга в грудной регион вправо. Выполнение активных тестов ограничено наличием болевого синдрома. +
Флексионный тест стоя (-) отрицательный. +
Флексионный тест сидя ({plus}{plus}{plus}) резко положительный справа.

При выполнении теста трансляции выявлено ограничение трансляции региона таза. При выполнении теста трех объемов выявлено ограничение как «выкатывания», так и «закатывания» структурального компонента нижнего абдоминального объема. При выполнении теста трансляции шейного отдела позвоночника выявлена фиксация С0-С1 справа, трансляция С3-С4 позвонков влево. Имеется ограничение мобильности правого купола грудобрюшной диафрагмы.

Отмечается ригидность региона твердой мозговой оболочки.

В средней части грудной клетки справа отмечается ограничение амплитуды вдоха и выдоха. При исследовании позиционных признаков у 5 ребра справа на уровне переднего конца (сочленение костной и хрящевой части) ребро выступает относительно 4 и 6 ребер, отмечается западение ребра по средней подмышечной линии относительно 4 и 6 ребер, а также выстояние заднего угла ребра сзади. Отмечается болезненность при пальпации ребра.

Результаты обследования

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки

===	Проекции исследования
Прямая и правая проекция.	Положение пациента:
сидит на стуле.	ЭЭД:
0.2 мЗв.	Качество снимков:
удовлетворительное.	Легочные поля:
без свежих очаговых и инфильтративных теней.	Легочный рисунок:
не изменен.	Корни легких:
не расширены, структурны.	Синусы:
свободны.	Плевральная полость:
газ, жидкость не определяются.	Апикальная плевра:
не изменена.	Междолевая плевра:
не изменена.	Диафрагма:
обычно расположена.	Сердце:
без заметного увеличения отделов.	Аорта:
без особенностей.	Тень средостения:
не расширена, не смещена.	Костная система:
костно-травматических изменений не определяется

|===

*Заключение:* органы грудной клетки без патологии. Костно-травматических изменений не определяется.

Ультразвуковое исследование молочных желез

*УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ*

*День цикла: 10-й*

Молочные железы визуально не изменены, симметричные. +
Кожа над молочными железами не изменена, с четким передним и задним контуром, толщина ее не больше 1,9 мм. +
Ткани молочных желез дифференцируются четко с обеих сторон. +
Тип ткани молочных желез смешанного строения с преобладанием железистой ткани. +
Структура представлена гипоэхогенными жировыми дольками и стромально-железистым комплексом мелкосетчатого строения, повышенной эхогенности. +
Толщина пласта стромально-железистого комплекса правой молочной железы – 19 мм. +
Толщина пласта стромально-железистого комплекса левой молочной железы – 19 мм.

*Очаговые образования:*

*Правая молочная железа:* +
В правой молочной железе на 11 часах на глубине 10 мм от наружного края кожи определяется полостное анэхогенное образование 8х6х5 мм. контуры образования волнистые. В структуре образования определяются тонкие перегородки. Протоки шириной 1-1,4 мм, с анэхогенным содержимым. В железе выражен фиброзный гиперэхогенный компонент.

*Левая молочная железа:* +
В левой молочной железе очаговые образования не выявлены. Протоки шириной до 1,5 мм, с анэхогенным содержимым. В железе выражен фиброзный гиперэхогенный компонент.

Анте- и ретромаммарные области не изменены. +
Соски с обеих сторон не изменены, в виде гипоэхогенных образований. +
Регионарные лимфоузлы визуализируются с обеих сторон. +
Лимфоузел справа: форма овальная. Размеры не больше 14х7 мм, контуры четкие, ровные. Структура обычная, с преобладанием гиперэхогенного центрального компонента толщиной 4 мм, толщина коркового слоя – 2 мм. +
Слева лоцируются два лимфоузла размерами 11х4,8 мм. Структура лимфоузлов обычная, с гиперэхогенным центральным компонентом.

*Заключение:* УЗ-признаки фиброзной мастопатии. Единичная киста правой молочной железы с перегородками.

Результаты обследования

Участие ребра в акте вдоха и выдоха

5 ребро справа не принимает участие в акте вдоха и выдоха, ограничено в своей подвижности относительно 4 и 6 ребра

Дополнительная информация

Завершив остеопатический осмотр, врач диагностировал региональные (регион таза, структуральная составляющая (1 балл), регион ТМО (1 балл) и локальные соматические дисфункции: дисторсия 5 ребра справа (острая), С0-С1 влево (хроническая), С3-С4 вправо (хроническая), грудобрюшная диафрагма (хроническая).

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Дополнительная информация

Для коррекции соматической дисфункции «дисторсия ребра» выбрана следующая техника коррекции: пациент, сидя на кушетке, укладывает свой кулак на передний угол корректируемого ребра, врач, располагаясь сзади от пациента, в область заднего угла корректируемого ребра кладет подушечку с песком и фиксирует его корпусом (грудиной), а кисти рук укладывает сверху на кулак пациента, тем самым фиксируя пораженное ребро между своими руками и грудиной. Врач просит пациента сделать неглубокий вдох, затем выдох, за которым следует до барьера в движении ребер. Этот барьер врач удерживает, просит пациента вдохнуть, но при этом не дает грудной клетке наполниться воздухом, тем самым провоцируя ребро вернуться в нормальное положение. На фазе выдоха пациента врач вновь выигрывает движение ребер до нового барьера.

Повторить маневр 3 раза. Ретестирование.

Вопрос № 1

План обследования

К необходимым для постановки диагноза и принятия решения о возможности остеопатической коррекции инструментальным и\или лабораторным методам относятся

Выберите один ответанализ крови клиническиймагнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночникафлюорографическое исследованиерентгенографическое исследование органов грудной клеткиультразвуковое исследование молочных желез