Психотерапия - кейс 55 — задача № 55
Мужчина 26 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 26 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* раздражительность
* снижение интересов
* «зацикленность» на негативных мыслях, сложность расслабиться
* неудачи в отношениях с женщинами
* суетливость
* отвлекаемость
* трудности заснуть
Анамнез заболевания
С подросткового возраста отмечалась нестабильность эмоционального состояния. Присутствовали эпизоды повышенной энергичности, бодрости, хорошего настроения, когда «все получалось». Повышались уверенность в себе, чувство справедливости. В такие периоды мог быть настойчивым и даже агрессивным. Особенно во взаимоотношениях с конфликтующими с ним сверстниками. Вместе с тем бывали периоды, когда чувствовал себя эмоционально подавленным, немного снижалась работоспособность, нарастали чувства слабости, повышенной утомляемости. Обычно связывал эти спады с повышенными нагрузками, с различными стрессогенными ситуациями. Перепады были «легкими», самостоятельно проходили, не причиняли серьезного вреда.
В возрасте 24 лет, в течение приблизительно трех месяцев находился в состоянии выраженного эмоционального подъема. Чувствовал себя ежедневно полным энергии, сил. Испытывал эйфорию от успехов в жизни, знакомства с «девушкой мечты», а также интересной работы. Был оптимистичным, активным. Строил многочисленные карьерные планы. Много общался с друзьями, знакомыми. Часто посещал ночные клубы. Тратил много денег на развлечения, хотел поделиться радостью с друзьями, оплачивал их счета в ресторанах. Много времени посвящал разработке собственного «уникального» бизнес проекта. Не чувствовал усталости, мог не спать несколько дней подряд увлеченный работой. Начал знакомиться с другими девушками, в результате расстался с «девушкой мечты», но сильно не переживал по этому поводу так как казалось, что вся жизнь впереди. Через три месяца состояние «энтузиазма» стало проходить, пропала повышенная энергичность. Стал чувствовать себя «обычно», «нормально», «рутинно», «скучно». Осознал бесперспективность уникального бизнес-плана, продолжил работу по найму. Далее, в течение двух лет, чувствовал себя относительно стабильно, работал. При этом периодически были перепады настроения, но не придавал им большого значения, со всем справлялся.
2 месяца назад на фоне стрессогенных ситуаций на работе, в личной жизни и в семье эмоциональное состояние вновь изменилось. Возникли чувства загнанности, нехорошей взбудораженности, постоянной раздражительности. Снизились интересы и радость от деятельности. При этом были силы, делал рабочие дела, общалася с коллегами и друзьями, но совершенно без удовольствия, «потому что надо». В голове «стали крутиться пессимистичные мысли», которые в том числе мешали уснуть, отвлекали от выполнения повседневных и профессиональных задач. Ухудшился сон. Спал по 6,5-7 часов, поверхностным сном, с пробуждениями до будильника. Решил обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Психопатологическую наследственность отрицает. Последнее время с родителями часто возникают конфликты.
Посещал детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошел с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имел несколько друзей и подруг, был активным, общительным. Учился хорошо по тем предметам, которые нравились. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавал значение. После окончания школы поступил в университет. Хорошо адаптировался в коллективе сверстников, учиться нравилось. Строил карьерные планы, был нацелен на успех. После окончания университета устроился на работу. В дальнейшем работал на нескольких работах.
Проживает совместно с родителями. Алкоголь употребляет умеренно. Профессиональных вредностей не имел. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 84 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 135/85 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчив, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое, общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирован во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочен. Двигательно активен, суетлив. На вопросы отвечает по существу, многословен, подробно описывает свои переживания. Ищет помощи. Выражение лица серьезное, периодически напряжённое. Сообщает о том, что приблизительно 2 месяца находится в практически постоянно раздраженном эмоциональном состоянии. В течение этого времени снизились интересы к привычным занятиям и способность получать удовольствие от чего-либо. Тяготится конфликтами с родителями, хотел бы исправить эту ситуацию. Имеет представление, что надо делать в разных жизненных сферах, есть силы, но «ухудшилась мотивация, снизилась уверенность». В связи с этим чувствует истощение, загнанность. Считает, что, «всегда должен самостоятельно преодолевать любые трудности и не совершать ошибок». Чувствует раздражение, так как в последнее время не вполне может соответствовать этому принципу. Осуждает себя за лень, откладывание дел, низкую продуктивность. При этом понимает, что в реальности не стал делать меньше. Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии. Мышление немного ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 6,5-7 часов. Сон поверхностный, утром встает без сильного желания, однако после чашки чая быстро включается в рутинную деятельность.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* раздражительного настроения в течение 2 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
* повышенной активности и физического беспокойства;
* повышенной говорливости;
* беспричинного чувства самоосуждения;
* затруднения в сосредоточении внимания и отвлекаемости;
* снижения продолжительности ночного сна по сравнению с индивидуальной нормой.
Определение психологических защит личности
Выявлены ведущие психологические защиты: проекция, замещение, рационализация, регрессия.
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного маниакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства.С.385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
- Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод
А. Текущий эпизод характеризуетсясмешанными маниакальными и депрессивными симптомами.
Б. И маниакальные и депрессивные симптомы выражены в большую часть периода продолжительностью2 месяца.
В. Наличие в прошлом, по крайней мере, одного хорошо описанного маниакального эпизода (F30).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аффективные фазы, как правило, развивающиеся аутохтонно и имеющие тенденцию к спонтанному разрешению
- аффективные фазы, как правило, развивающиеся аутохтонно и имеющие тенденцию к спонтанному разрешению
Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроат натрия
- вальпроат натрия
На начальном этапе терапии смешанного эпизода одним из рациональных вариантов является монотерапия вальпроатом натрия. Доказательства получены на основе хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований с воспроизводимыми результатами. Получено подтверждение в метаанализах.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 419.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будет способствовать улучшению семейной обстановки
- будет способствовать улучшению семейной обстановки
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реакций на изменение настроения
- реакций на изменение настроения
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой терапии и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления, обучает навыкам совладания с симптомами и новым паттернам поведения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: создание и поддержание терапевтического союза
- создание и поддержание терапевтического союза
Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса, установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 238.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучение релаксации
- обучение релаксации
Один из наиболее типичных вариантов домашних заданий: практика приемов совладания, релаксации.
Психотерапия: Учебник. 3-еизд./Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 239.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение ситуаций, предшествующих продромальным симптомам фазы
- определение ситуаций, предшествующих продромальным симптомам фазы
Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/ или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроатом натрия
- вальпроатом натрия
Учитывая, что вальпроевая кислота оказывает большее профилактическое действие на маниакальную симптоматику, рекомендуется назначать его в качестве препарата первого выбора больным с биполярным аффективным расстройством I типа, у которых в течении заболевания преобладает маниакальная симптоматика, то есть маниакальные фазы являются более дезадаптирующими по сравнению с депрессивными.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 401.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)