Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 39 — задача № 39
Судебно-психиатрическая экспертиза
Подэкспертный, обвиняемый в совершении преступления, предусмотренного ч.4 ст.111 УК РФ, направлен на стационарную СПЭ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подэкспертный, обвиняемый в совершении преступления, предусмотренного ч.4 ст.111 УК РФ, направлен на стационарную СПЭ.
Жалобы
* Понижение настроения,
* нарушение сна,
* постоянный «кошмарный сон», в котором он стоит на посту в качестве часового, начинается тревога, вокруг стрельба, взрывы, все бегают, он понимает, что на часть напали боевики, и вдруг пуля попадает ему в грудь, в этот момент просыпается «в поту», испытывает тревогу, «нервничает».
Анамнез заболевания
Являясь часовым, подэкспертный Т. нес службу по охране территории части и отказался пропустить через охраняемый участок рядового О. +
О. (потерпевший) пытался пройти через КПП, но Т. его не пропустил, сказав, что проход запрещен начальником штаба. О. «сделал удивленное лицо» и сказал, что ему нужно пройти в свою часть, при этом от него исходил запах алкогольных напитков. Т. повторил, что не пропустит его через КПП, после чего О. схватил его за воротник и нанес ему удар в область горла. Продолжая держать его за воротник, О. стал высказывать в его адрес претензии в нецензурной форме. Его стали успокаивать, но О. развернулся и оттолкнув Т. в сторону, пошел по направлению к своей части. В это время Т. снял с предохранителя закрепленный за ним автомат и дослал патрон в патронник. О. развернулся и подойдя к нему, левой рукой схватился за ствол автомата, а правой рукой вновь схватил его за воротник и нанес удар в область горла. Затем сказал, что он пройдет к себе в часть и ему все равно будет Т. стрелять или нет. Т. выстрелил в О., якобы хотел в ноги. О. упал. +
Поставив автомат на предохранитель, Т. остался стоять на КПП. Из палаток стали выбегать военнослужащие. О. был тяжело ранен и скончался в больнице.
Анамнез жизни
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. +
Окончил 11 классов средней школы, имеет неоконченное высшее образование. +
Служил в армии, имеет положительную характеристику со службы.
Объективный статус
Психическое состояние. Сознание ясное. Ориентирован ауто- и аллопсихически правильно. Цель экспертизы понимает верно. Внимательно слушает вопросы. Анамнестические сведения сообщает последовательно, подробно. Рассказал, что из университета был отчислен за то, что пытался успокоить знакомых, которые затеяли драку и вместе с ними его забрали в милицию, поэтому на экзамен не попал, из-за чего его и отчислили. К службе в армии был «равнодушен». Адаптировался в части быстро, со своими служебными обязанностями справлялся. В период службы в Чечне в боевых действиях не участвовал, однако неоднократно участвовал в разминировании взрывчатых устройств. Говорит, что после демобилизации около 3 месяцев нигде не работал, «отдыхал дома». Тогда же, примерно в середине сентября 2003г., у него понизилось настроение, нарушился сон, все чаще и чаще стал сниться один и тот же «кошмарный сон», в котором он стоит на посту в качестве часового, начинается тревога, вокруг стрельба, взрывы, все бегают, он понимает, что на часть напали боевики, и вдруг пуля попадает ему в грудь, в этот момент просыпается «в поту», испытывает тревогу, «нервничает». Чтобы успокоиться, идет на балкон курить, через некоторое время вновь ложится спать, но долго не может заснуть. Проснувшись на следующий день, настроение длительно сохраняется пониженным, бывает раздражительным с чувством «разбитости тела». В конце сентября 2003г., днем, в толпе увидел мужчину с бородой в военной форме и оружием в руках, который шел к нему на встречу. В это время ощущал, что «это боевик и люди в опасности, его надо остановить», но при этом «другая часть меня, моего сознания, останавливает, не дает прыгнуть на него, драться с ним». Ощущение, что это должно так происходить и в то же время понимает, что этого не может быть. Был «на пике напряжения», когда «боевик», проходя мимо, поравнялся с ним. Когда они разминулись, обернулся, а «боевика» не было, вокруг находились лишь обычные люди. Понял, что чеченец ему показался. Однако все равно понадобилось несколько минут «что бы успокоиться». После этого еще несколько раз повторялись подобные видения, когда он гулял с друзьями. Длились подобные состояния около 5-7 секунд, в течение 3 месяцев, затем устроился на работу, возобновил учебу в университете, и «видения» пришли. Кошмарные сновидения стали снится реже, раз в месяц. Через год, после разрыва отношений с девушкой, подобные состояния возобновились. Вновь стали часто сниться кошмарные сновидения, появились «видения боевиков», понизилось настроение, замкнулся. Так как понимал, что «это ненормально», обратился к психиатру. Рассказывает, что, находясь в больнице, вышел покурить во двор. Услышал шум мотора БТРа, увидел, что из-за угла здания выехал БТР, на котором сидели солдаты Российской армии. Машина скрылась за другим домом. Говорит, что при этом не испугался «там ведь были наши солдаты», в тот момент ничего необычного не заметил, но когда видение прошло, понял, что он не в Чечне и «такого не может быть». Сообщает, что на фоне лечения «видения» сразу же прекратились, кошмарные сновидения продолжались, но постепенно снились все реже. О правонарушении сообщает сведения аналогичные своим показаниям в уголовном деле. В отделении спокоен, ничем себя не проявляет. В настоящее время кошмарные сны не снятся, но долго не может заснуть. Жалуется на то, что у него снизилась память на текущие события, также не может «вникнуть», сосредоточиться на прочитанном. Фон настроения снижен, эмоциональные проявления мало дифференцированы, однако изредка подэкспертный улыбается. Мышление с элементами обстоятельности, склонен к рассуждательству. Психопатологической симптоматики (бреда, галлюцинаций) нет. Критические способности сохранены. +
При экспериментально-психологическом исследовании подэкспертный доступен контакту. Во время беседы несколько напряжен, насторожен, временами претенциозен. На фоне сниженного настроения, тенденции не раскрывать имеющиеся переживания выявляется дисгармоничность личностной структуры. Так, стремление соответствовать маскулинным стереотипам, доминантность и склонность к соперничеству, стремление к преодолению препятствий, нечувствительность к эмоциональным нюансам и оттенкам отношений, склонность ориентироваться на внутренние критерии оценок и представления в ходе принятия решений при трудностях понимания действий и поступков других людей сочетается с повышенной тревожностью, сензитивностью, нерешительностью, неуверенностью в себе, мнительностью как по отношению к себе, так и к окружающим, заниженной и неустойчивой самооценкой. Отмечается некоторая эмоциональная неустойчивость при достаточном уровне интеллектуально-волевого самоконтроля. +
При исследовании мышления на фоне преимущественно высокого уровня проведения формально-логических операций, доступности абстрагирования, категоризации в единичных случаях отмечается актуализация отдаленных связей, некоторая нечеткость смысловых дифференцировок, трудности выделения существенного и второстепенного. Переносный смысл пословиц и метафор в целом передает верно, в обобщенной форме, в некоторых случаях пояснения недостаточно четкие. Правильно устанавливает формально-логические связи, способен целостно осмыслить ситуацию, однако отмечаются некоторые трудности передачи эмоционального контекста ситуации. Ассоциативные связи в целом достаточно формальны, часто стандартны, эмоционально слабо окрашены, единичные рисунки фрагментарны. Мнестические функции без снижения
Результаты обследования
Экспериментально-психологическое обследование в динамике
Обследование показало стремление соответствовать маскулинным стереотипам, доминантность и склонность к соперничеству, стремление к преодолению препятствий, нечувствительность к эмоциональным нюансам и оттенкам отношений, склонность ориентироваться на внутренние критерии оценок и представления в ходе принятия решений при трудностях понимания действий и поступков других людей сочетается с повышенной тревожностью, сензитивностью, нерешительностью, не-уверенностью в себе, мнительностью как по отношению к себе, так и к окружающим, заниженной и неустойчивой самооценкой. Отмечается некоторая эмоциональная неустойчивость при достаточном уровне интеллектуально-волевого самоконтроля. +
При исследовании мышления на фоне преимущественно высокого уровня проведения формально-логических операций, доступности абстрагирования частных существенных нарушений не выявлено. Ассоциативные связи в целом достаточно формальны, часто стандартны, эмоционально слабо окрашены, единичные рисунки фрагментарны. Мнестические функции без снижения.
ЭЭГ-обследование в динамике
У подэкспертного выявлены «Нерезко выраженные диффузные патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками органической недостаточности центральной нервной системы и дисфункции срединных структур. Снижение активации и функционального состояния коры головного мозга. Легкие признаки раздражения подкорковых структур мозга, максимально выраженные в затылочно-задневисочных его отделах».
Психиатрия: национальное руководство /гл. ред.: Ю.А. Александровский, Г.Г. Незнанов.- 2 –е изд., перераб . и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.- Гл. 10. & 4, 5- C. 248.
Компьютерная или магниторезонансная томография головы
По данным КТ и МРТ отличий, достоверных от эталонных, не выявлено. По картине МРТ анализировались детальные изображения вещества головного мозга, гипофиза, сосудистого русла, нервов, мозговых оболочек
Заключение из исходной задачи
Диагноз
«Посттравматическое стрессовое расстройство» - F43.1 в сочетании с органической патологией головного мозга F 07.08
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: согласно УПК РФ ст. 196
- согласно УПК РФ ст. 196
Таким образом соблюдается право психически больного на медицинскую помощь и освобождение от уголовной ответственности (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 23), а также право психически здорового на участие в следственно-судебных действиях.
Судебно-психиатрическая экспертиза / А. А. Ткаченко, Д. Н. Корзун. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 728 с. - ISBN 978-5-9704-5636-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: принудительно в условиях психиатрического стационара общего типа
- принудительно в условиях психиатрического стационара общего типа
У подэкспертного ПТСР развилось после совершения правонарушения, на фоне органической недостаточности ЦНС, астено-невротического синдрома, возможно, вследствие ранее пережитых стрессогенных ситуаций разминирования взрывчатых устройств. Таким образом, нельзя точно предвидеть динамику расстройства и, соответственно, потенциальную социальную опасность Т., что обусловливает необходимость указанного вида принудительного лечения до стабилизации психического состояния.
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл. 31. – С. 736 – 737.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: экспериментально-психологическое обследование в динамике; ЭЭГ-обследование в динамике; компьютерную или магниторезонансную томографию головы
- экспериментально-психологическое обследование в динамике
Такое обследование позволяет установить личностные особенности лица, дефицитарные зоны личностной произвольной саморегуляции, скрытую готовность к агрессии, в том числе, криминальной, изменения его ценностной системы и степени нарушения эмоционально-волевой регуляции поведения, особенности мотивации способов поведения, ресурсы адаптации, что важно в выборе лечебно-реабилитационных мер, то есть профилактике повторных правонарушений.
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл. 31. – С. 736 – 737.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1) - ЭЭГ-обследование в динамике
Получаемые данные позволяют оценить судорожную готовность, вероятность пароксизмов, абсансов, патологических просоночных состояний, что возможно при перенесенной ЧМТ и необходимо учитывать в курсе терапии
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1) - компьютерную или магниторезонансную томографию головы
Такие исследования позволяют уточнить органические изменения головного мозга как фона ПТСР, что важно при назначении терапии и прогнозировании потенциальной социальной опасности.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. –Гл. 4. &1.4. - C. 93-109
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзогенным
- экзогенным
Заболевание возникло отсроченно вследствие психологической переработки боевых психотравмирующих переживаний у личности, не готовой к трудностям. Патогенетическое значение имели органическая недостаточность ЦНС, астено-невротический синдром, вегето-сосудистая дисфункция.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл. 1, 2. – С. 10-39; Гл. 4. &1.4. -C. 93-109.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «Посттравматическое стрессовое расстройство» - F43.1 в сочетании с органической патологией головного мозга F 07.08
- «Посттравматическое стрессовое расстройство» - F43.1 в сочетании с органической патологией головного мозга F 07.08
Присутствуют церебрастенические проявления, нарушения сна, часто снится «кошмарный сон» с картиной боев, просыпается «в поту», испытывает тревогу, «нервничает», потом долго не может заснуть. На следующий день настроение длительно сохраняется пониженным, бывает чувство «разбитости тела». Отмечаются субпсихотические проявления, замкнутость, снижение памяти на текущие события, также не может «вникнуть», сосредоточиться на прочитанном. Присутствуют и симптомы органического расстройства личности – изменения личностных ценностей, появление раздражительности, обидчивости, подозрительности, страха преследования, а также обстоятельность мышления, эмоциональная лабильность и снижение критических и прогностических способностей.
Практическое руководство по использованию МКБ -10 в психиатрии и наркологии. А.А. Чуркин. А.Н. Мартюшов. Изд. ГНЦ Сифт им. В.П. Сербского. М 2008. – 140 с.
Посттравматическое стрессовое расстройство /под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. –Ростов-н/Д: Изд. РостГМУ, 2015. – Гл. 4 &1.4.-C. 93-109.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: боевое ПТСР
- боевое ПТСР
При данном варианте ПТСР прослеживается четкая этиологическая связь с психотравмирующими переживаниями в «горячей точке» и изменения личности вследствие таких переживаний, что типично дополняется сложностями адаптации в мирной жизни.
Посттравматическое стрессовое расстройство /под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. –Ростов-н/Д: Изд. РостГМУ, 2015. – Гл. 4 &2.4.-C. 93-109; Гл. 11. &2. – С. 405-420.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттравматического стрессового расстройства в сочетании с органическим неблагополучием головного мозга
- посттравматического стрессового расстройства в сочетании с органическим неблагополучием головного мозга
Присутствуют облигатные симптомы для диагностики ПТСР – чувство трудности общения с людьми, церебрастенические проявления - нарушения сна со сновидениями, содержащими боевые действия; истощаемость; тревожность; нарушения оперативной памяти; изменения характера – с появлением раздражительности, обидчивости; обманов восприятия с боевой фабулой, реминисценции пережитых военных событий. желание совершить агрессивные действия, ранее не свойственными личности. Также у подэкспертного отмечаются обстоятельность и ригидность мышления, навязчивость притязаний, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, раздражительность, параноидная настроенность и снижение критических и прогностических способностей.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл. 4. &1.4. - C. 93-109.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психастенического (астенического) с субпсихотическими эпизодами на фоне органической патологии головного мозга с субпсихотическими включениями в рамках сложной социально-психологической реадаптации к условиям мирного времени
- психастенического (астенического) с субпсихотическими эпизодами на фоне органической патологии головного мозга с субпсихотическими включениями в рамках сложной социально-психологической реадаптации к условиям мирного времени
Повышенная фиксация на внешних и внутренних конфликтах, эмоциональная лабильность и нарушения эмоционально-волевой регуляции поведения при неприятностях, обидах, пониженная стрессоустойчивость, недостаточное прогнозирование последствий своих действий, нарушения сна с кошмарными сновидениями, в которых повторно переживаются имевшие место ранее события боевых действий с его участием, стремление уклониться от ситуаций, провоцирующих воспоминания о боевых столкновениях, затруднения сосредоточения внимания, на фоне повышенного уровня настороженности, параноидной настроенности, эмоциональной лабильности, пониженной стрессоустойчивости, наряду с частой сменой настроения, расстройствами ассоциативного процесса, непоследовательностью суждений, нарушениями целостной критической оценки своего психического состояния и создавшейся ситуации в целом на фоне остаточной неврологической симптоматики и патологических изменений на ЭЭГ.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплекса фармако- и психотерапии
- комплекса фармако- и психотерапии
Наличие актуальных психических расстройств, обусловленных ПТСР и органической патологией головного мозга, субпсихотической симптоматики и сложностей адаптации указывает на необходимость психофармакологической и психотерапии как дополняющих друг друга.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, ноотропов, сосудистых средств, нейролептиков с антитревожным радикалом действия, витаминов группы «В»
- антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, ноотропов, сосудистых средств, нейролептиков с антитревожным радикалом действия, витаминов группы «В»
Такой комплекс психотропных препаратов оказывает действие на разные аспекты психических нарушений больного с ПТСР на органически неполноценной почве.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновения зависимости
- возникновения зависимости
В случае приема транквилизаторов и снотворных по статистике высока вероятность возникновения зависимости, особенно при органически неблагополучном фоне (даже минимальных нарушениях ЦНС).
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл.24. – С.284-298.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический вариант ПТСР с утяжелением органической симптоматики
- хронический вариант ПТСР с утяжелением органической симптоматики
При хроническом варианте ПТСР в сочетании с органическим расстройством личности симптоматика хронифицируется, личностные изменения становятся ригидными, дополняются новыми и возникает резистентность к терапии.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл.4. &1.3– С. 86- 93.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)