Неврология - кейс 255 — задача № 255
Мужчина 25 лет обратился к врачу-неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 25 лет обратился к врачу-неврологу.
Жалобы
* Эпизоды нарушения зрения в виде выпадения половин полей зрения, длительностью около 10 минут, сменяющиеся пульсирующей головной болью в половине головы, продолжительностью до 48 часов, тошнотой, рвотой, повышенным восприятием света, звуков;
* тревогу, сниженное настроение, плохой сон.
Анамнез заболевания
Всего было 3 таких эпизода за последние полгода. Каждый эпизод был спровоцирован недосыпанием в ночь перед приступом, так как занимался подготовкой к спортивным соревнованиям. Приступ возникает как выпадение половины полей зрения с правой или левой стороны, продолжается в течение 10 минут, затем зрение восстанавливается, но возникает интенсивная пульсирующая головная боль с той же стороны, вокруг глаза, в области лба и виска, продолжающаяся до 48 часов, сопровождающаяся тошнотой, рвотой Во время приступа повседневная деятельность невозможна, старается укрыться в тёмной комнате, уснуть. Принимал анальгетики, без эффекта. Выяснилось, что мать пациента также страдала приступообразными головными болями.
Анамнез жизни
* Профессиональный спортсмен;
* хронические заболевания отрицает;
* вредные привычки отрицает;
* аллергии на лекарственные средства нет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 70 уд/минуту. АД 115/60 мм рт.ст. Язык влажный розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.
*Неврологический статус*: Зрачки округлой формы OD=OS. Фотореакции (прямая и содружественная) симметричны. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма, диплопии нет. Язык по средней линии. Надбровный, корнеальный рефлексы живые, симметричные. Глотание не нарушено. Глоточные и небные рефлексы живые, равные с обеих сторон. Симптомы орального автоматизма отсутствуют. Мышечный тонус в руках и ногах не изменен. Мышечная сила достаточная. Глубокие рефлексы: D=S в руках и ногах, несколько повышены. Брюшные рефлексы D=S, живые. Чувствительных расстройств не предъявляет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. Менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов контролирует.
Результаты обследования
Клинический метод
Эпизоды нарушения зрения в виде выпадения половин полей зрения, длительностью около 10 минут, сменяющиеся пульсирующей головной болью в половине головы, продолжительностью до 48 часов, тошнотой, рвотой, повышенным восприятием света, звуков; тревога, сниженное настроение, плохой сон.
Всего было 3 таких эпизода за последние полгода. Каждый эпизод был спровоцирован недосыпанием в ночь перед приступом, так как занимался подготовкой к спортивным соревнованиям. Приступ возникает как выпадение половины полей зрения с правой или левой стороны, продолжается в течение 10 минут, затем зрение восстанавливается, но возникает интенсивная пульсирующая головная боль с той же стороны, вокруг глаза, в области лба и виска, продолжающаяся до 48 часов, сопровождающаяся тошнотой, рвотой. Во время приступа повседневная деятельность невозможна, старается укрыться в тёмной комнате, уснуть.
Рентгенологический (обзорная краниограмма)
Патологических изменений в костях черепа не выявлено.
Результаты обследования
Нейровизуализация
*МРТ головного мозга*: На основании МР-картины данных за объемное образование, очаговую патологию головного мозга не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Мигрень с типичной аурой
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический
- клинический
Как и при других первичных цефалгиях, диагноз «мигрень» полностью базируется на жалобах, данных анамнеза, объективном осмотре пациента и анализе критериев МКГБ. Основа правильной диагностики мигрени — тщательный расспрос.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейровизуализацию
- нейровизуализацию
Дополнительные обследования при мигрени, как правило, информативны и показаны только при нетипичном течении, то есть при подозрении на симптоматическую природу ГБ.
Учитывая наибольшую информационную значимость нейровизуализационных методов исследования, определены показания к проведению МРТ у пациентов с мигренью.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Мигрень с типичной аурой
- Мигрень с типичной аурой
Аура представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, чувствительными и другими церебральными нарушениями.
Диагностические критерии мигрени с аурой (согласно МКГБ-3, 2018):
А.По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С
В.Один или более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
* зрительные
* сенсорные
* речевые и/или связанные с языком
* двигательные
* стволовые
* ретинальные
С. По меньшей мере три из следующих шести характеристик:
* как минимум один симптом ауры постепенно нарастает в течение ≥ 5 минут
* два или более симптома возникают последовательно
* каждый из отдельно взятых симптомов длится 5-60 минут
* как минимум один из симптомов ауры является односторонним
* как минимум один из симптомов ауры является позитивным
* в течение 60 минут после ауры или во время нее возникает ГБ
D.ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
В диагностических критериях мигрени с аурой указано, что для постановки диагноза необходимо по меньшей мере три из следующих шести характеристик:
1. Как минимум один симптом ауры постепенно нарастает в течение ≥ 5 минут
2. Два или более симптома возникают последовательно
3. Каждый из отдельно взятых симптомов длится 5-60 минут
4. Как минимум один из симптомов ауры является односторонним
5. Как минимум один из симптомов ауры является позитивным
6. В течение 60 минут после ауры или во время нее возникает ГБ
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метамизол натрия
- метамизол натрия
В связи с риском агранулоцитоза для купирования приступа мигрени не рекомендовано использовать препараты, содержащие метамизол натрия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анальгетиками
- анальгетиками
При приступах легкой и средней тяжести показаны простые анальгетики (НПВП), при необходимости противорвотные средства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
Допустимо использование анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления лекарствами и развития абузусной ГБ.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метоклопрамид
- метоклопрамид
При выраженной тошноте и рвоте целесообразно использование противорвотных средств, которые также уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов, например Метоклопрамид (уровень доказательности В). Антиэметики назначают за 10-15 мин до приема анальгетиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триптаны
- триптаны
При неэффективности простых анальгетиков, при тяжелых приступах мигрени и значительной дезадаптации показано назначение специфических препаратов, к которым относятся триптаны и эрготамин-содержащие средства. Наибольшей эффективностью в купировании приступов мигрени обладают агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ1 — триптаны.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Нервные болезни : учебник. Макурина, Т. Э. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 256 с. - 256 с. - ISBN 978-5-9704-7244-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Повторное использование триптана возможно через 2 ч после приема первой дозы; не следует использовать более 2 доз триптанов в сутки. При неэффективности одного триптана следует пробовать другие. При назначении триптанов пациентов с частыми приступами мигрени необходимо предупредить о возможном риске лекарственного абузуса и развитии ЛИГБ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головной болью напряжения
- головной болью напряжения
Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от эпизодической ГБ напряжения. В отличие от мигрени боль при ГБН бывает, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет сжимающий, а не пульсирующий характер, реже сопровождается такими симптомами, как тошнота, свето- и звукобоязнь, не усиливается при обычной физической нагрузке.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственном абузусе
- лекарственном абузусе
Превентивное лечение назначается пациентам, у которых отмечается 3 или более интенсивных приступа ГБ в течение месяца и/или 8 или более дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов мигрени (то есть у пациентов с хронической мигренью). Кроме того, профилактическое лечение показано в следующих случаях: пролонгированная аура (более 60 мин), лекарственный абузус, наличие противопоказаний к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость, при подтипах мигрени, опасных в отношении развития повреждения мозга (инсульта): перенесенный мигренозный инфаркт, мигренозный статус, мигрень со стволовой аурой (базилярная мигрень), спорадическая или семейная гемиплегическая мигрень.
Клинические рекомендации Минздрава России. Мигрень, 2021
(1)
(2)
Головная боль / Табеева Г. Р. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 296 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)