Неонатология - кейс 85 — задача № 85
Недоношенная девочка у женщины 39 лет от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, нарушением маточно-плацентарного кровотока. От I преждевременных оперативных родов на сроке гестации 29 недель путем операции кесарево сечение в связи с ухудшением состояния плода. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 810 гр. В родильном зале проводилось отсроченное пережатие пуповины, СРАР маской. На 15 минуте жизни, в связи с потребностью в дополнительной дотации О2 до 50%, введен п...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенная девочка у женщины 39 лет от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, нарушением маточно-плацентарного кровотока. От I преждевременных оперативных родов на сроке гестации 29 недель путем операции кесарево сечение в связи с ухудшением состояния плода. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 810 гр. В родильном зале проводилось отсроченное пережатие пуповины, СРАР маской. На 15 минуте жизни, в связи с потребностью в дополнительной дотации О2 до 50%, введен порактант альфа методом LISA, далее переведена на неинвазивной ИВЛ в ОРИТН.
При поступлении в отделение продолжена неинвазивная ИВЛ, без потребности в дотации кислорода. В возрасте 63 часов жизни отмечалось нарастание дыхательной недостаточности, потребовался перевод на инвазивную ИВЛ, которая проводилась до 10 с.ж. При поступлении в ОРИТН заподозрено течение врожденной пневмонии, начата антибактериальная терапия (ампициллин+гентамицин); по совокупности клинических и лабораторных данных (в возрасте 6 и 48 часов жизни отмечались лейкопения, нейтропения, персистирующая лактатемия, гипогликемия) диагноз подтвержден. Курс гентамицина закончен на 7 с.ж., ампициллин-сульбактам продолжен до 10 с.ж. На 10 с.ж. девочка экстубирована, далее находилась на неинвазивной ИВЛ (Pip 10 cm H2O, FiO2 0,21).
Гемодинамика оставалась стабильной. Энтеральное питание начато с 6 часа жизни в трофическом объеме грудным молоком, с 5 с.ж. отмечаются явления дискинезии желудочно-кишечного тракта, объем энтерального питания составляет 60 мл/кг/сут к 10 с.ж.
В возрасте 10 с.ж. по данным микробиологического обследования в посеве из ануса обнаружен рост _Candida parapsilosis_ 106 КОЕ. Данных за наличие роста _Candida parapsilosis_ на слизистой ротоглотки нет.
Жалобы
-
Гинекологический и акушерский анамнез матери
I беременность, I роды. Угроза прерывания, нарушение маточно-плацентарного кровотока
Анамнез жизни
-
Объективный статус
10 сутки жизни. Масса тела 780 гр. ЧСС 140/мин, АД 66/34 (45), SpO2 = 94%
Состояние ребенка тяжёлое, стабильное. Наблюдается в микроклимате кувеза, термостабилен. На респираторной терапии НИВЛ. На этом фоне оксигенируется устойчиво, эпизодов лабильности сатурации и апноэ не отмечено. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильверман. Большой родничок 1,5×1,5 см, малый родничок 0,3×0,3 см. Грудная клетка симметричная, не вздута. Аускультативно шум потока симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Артериальное давление в пределах нормативных значений. Пульс на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения. На осмотр реагирует повышением двигательной активности, глаза открывает, плачет. Мышечная гипотония. Патологической неврологической симптоматики не отмечалось. Кожа бледно-розовая, мраморность сохраняется, чистая. Микроциркуляция удовлетворительная. Видимые слизистые розовые, чистые. Периумбиликальная область без признаков воспаления.
Живот вздут, при пальпации отмечается беспокойство, мягкий, перистальтика кишечника умеренно ослаблена, отчетливая. Печень +1,5 см, селезёнка не пальпируется. Энтеральное питание грудным молоком проводится в сниженном объеме (60 мл/кг/сутки) через зонд капельно за 60 минут. Отмечается отхождение светлой желчи в объеме 1-2 мл. Стула на момент осмотра не было. Диурез 4 мл/кг/час.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| *Параметр* | *Результат* | Ед. изм. | *Реф. интервалы* |
| Лейкоциты / WBC | 5,6 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 2,98 | 1012/L | 3,3 - 5,3 |
| Гемоглобин / HGB | 111 | g/L | 107 - 171 |
| Гематокрит / HCT | 0.308 | L/L | 0,33 - 0,55 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 103,4 | fL | 91 - 112 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 37,2 | pg | 29 - 36 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 36 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 71,3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 19,8 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 264 | 109/L | 248 - 586 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 21,2 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 12,5 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 44 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0,33 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 17,8 | % | 13,9 - 54,6 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 50 | % | 31,9 - 76,8 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 22,1 | % | 4,3 - 13,8 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 6 | % | 0,2 - 5,4 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 0,997 | 109/L | |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 2,8 | 109/L | 2,42 - 8,38 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1,23 | 109/L | 0,28 - 1,38 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0,336 | 109/L | 0,08 - 0,8 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0 | 109/L | 0 - 0,15 |
| *Палочкоядерные %* | *1* | *%* | *1 - 6* |
| *Сегментоядерные%* | *16* | *%* | *14 - 49* |
| *Метамиелоциты %* | *0* | *%* |
Исследование уровня С-реактивного белка
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| С-реактивный белок | 2.96 | мг/л | 0-5 |
Определение кислотно-основного состояния и газов крови
Исследование уровня билирубина венозной крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| Билирубин общий | 33.2 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 2.5 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
Биохимический анализ мочи
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| Микроальбуминурия в разовой порции мочи | 129.83 | мг/л | 0 - 15 |
| Креатинин в моче | 1163.00 | мкмоль/сутки | 5300 - 15900 |
| Кальций в моче | 4.93 | ммоль/сутки | 2,5 - 7,5 |
| Фосфор в моче | 0.61 | ммоль/сутки | 0,6 - 15 |
Результаты обследования
Неинвазивный мониторинг витальных функций
ЧСС 130-140/мин, SpO2 94-96%, АД 66/35(45)
Молекулярно-генетическое исследование с целью определения ДНК грибов с уточнением вида гриба
Образцы биоматериала отправлены в лабораторию, результат ожидается через 24 часа
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование брюшной полости и почек
Печень: ПЗР ПД 36 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30%.
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен.
Желчный пузырь: подсокращен, не увеличен, в просвете взвесь и гиперэхогенное включение до 1,7 мм.
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. Паренхима не изменена.
Селезенка: 24×12 мм, не увеличена. Паренхима не изменена.
Свободная жидкость: нет
В желудке содержимое. В толстом кишечнике скопление газов. перистальтика активная. Стенки кишечника не изменены.
Почки расположены типично, контуры четкие.
Правая почка: 33×16 мм
Паренхима дифференцирована, лоханка не расширена, стенки не изменены
Левая почка: 37×17 мм
Паренхима дифференцирована, лоханка не расширена, стенки не изменены.
Надпочечники: не изменены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Формирующаяся бронхо-легочная дисплазия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой; исследование уровня С-реактивного белка; определение кислотно-основного состояния и газов крови
- клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
Ребенку 10-х суток жизни с диагнозом врожденная пневмония и положительной динамикой на фоне лечения, необходим контроль клинического анализа крови с целью решения вопроса об отмене антибактериальной терапии (исследование уровня лейкоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов с подсчетом нейтрофильного индекса как маркеров системной воспалительной реакции).
Клинические рекомендации Минздрава России «Врожденная пневмония» 2017
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf , С. 17 - исследование уровня С-реактивного белка
«При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления. При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.»
Клинические рекомендации Минздрава России «Врожденная пневмония» 2017
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf , C.17 - определение кислотно-основного состояния и газов крови
Новорожденному на респираторной терапии «рекомендуется определение кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови»
Клинические рекомендации Минздрава России «Врожденная пневмония» 2017
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf , C. 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетического исследования с целью определения ДНК грибов с уточнением вида гриба; неинвазивного мониторинга витальных функций
- молекулярно-генетического исследования с целью определения ДНК грибов с уточнением вида гриба
Учитывая выявление дрожжеподобных грибов _Candida parapsilosis_ у недоношенного ребенка с факторами риска инвазивного кандидоза, «рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования с целью определения ДНК грибов с уточнением вида гриба в различных образцах биологического материала (соскоб с кожи, кровь, моча) для быстрой верификации возбудителя при ухудшении состояния»
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Кандидоз новорождённых. 2022 г.
С.15 - неинвазивного мониторинга витальных функций
«Новорожденным с врожденной пневмонией рекомендуется неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у новорожденных, нуждающихся в проведении респираторной терапии (ЧСС, ЧД, АД, SatO2, температура тела, диурез)»
Клинические рекомендации Минздрава России «Врожденная пневмония» 2017
https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf +
C.11
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек
- ультразвуковое исследование брюшной полости и почек
«Для выявления очагов диссеминации системного грибкового процесса у новорождённых рекомендуется проведение ультразвукового исследования брюшной полости и почек».
Клинические рекомендации «Кандидоз новорожденных».
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Кандидоз новорождённых. 2022 г.
C.16
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кандидоза желудочно-кишечного тракта
- кандидоза желудочно-кишечного тракта
Учитывая факторы риска, данные физикального обследования (признаки дискинезии желудочно-кишечного тракта), рост _Candida parapsilosis_ в посеве кала, у новорожденного имеет место развитие кандидоза ЖКТ.
Клинические рекомендации «Кандидоз новорожденного» +
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Кандидоз новорождённых. 2022 г.
С.7
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое (культуральное) исследование крови
- микробиологическое (культуральное) исследование крови
Учитывая ухудшение состояния ребенка и подозрение на развитие кандидемии «рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови с целью верификации дрожжевых грибов для диагностики системных грибковых инфекций, включая инвазивный кандидоз»
Клинические рекомендации «Кандидоз новорожденных»
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Кандидоз новорождённых. 2022 г.
С. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение дозы микафунгина до 10 мг/кг/сут
- повышение дозы микафунгина до 10 мг/кг/сут
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного грибами Candida non-albicans или Candida albicans, резистентными к флуконазолу, до момента получения результата микробиологического (культурального) исследования рекомендуется назначение других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгин** в стартовой дозе 4 мг/кг/сут (с повышением дозы до 10 мг/кг/сут при неэффективности или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита, учитывая дозозависимое проникновение микафунгина в ЦНС).
Клинические рекомендации «Кандидоз новорожденных»
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Кандидоз новорождённых. 2022 г.
С. 18
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие дистрибутивного шока
- развитие дистрибутивного шока
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ШОКА
В отличие от артериальной гипотонии, которая может протекать бессимптомно, при шоке отмечаются следующие клинические симптомы:
* Акроцианоз, бледность, мраморность, холодные конечности – первые признаки
* Со стороны сердечно-сосудистой системы: Нарушения сердечного ритма. Нарушения частоты сердечных сокращений – ранний признак развития шока у новорожденного.
* Со стороны дыхательной системы: При наличии патологии легких возможно быстрое прогрессирование дыхательных нарушений.
* Артериальная гипотония.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019
С.8-15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа
- оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019
страница 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Формирующаяся бронхо-легочная дисплазия
- Формирующаяся бронхо-легочная дисплазия
«Критериями установления диагноза БЛД являются [4]:
* недоношенность (подавляющее большинство детей имеют гестационный возраст <32 недель);
* стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения);
* потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO2) более 0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации) в диапазоне 90-95% (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями).»
Клинические рекомендации «Бронхо-легочная дисплазия» 2023г
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Бронхолегочная дисплазия. 2023 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных глюкокортикоидов
- системных глюкокортикоидов
«Назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) с целью лечения
БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной
ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия
системными глюкокортикоидами с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна), а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ [67,105]»
Клинические рекомендации «Бронхо-легочная дисплазия» 2023г
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов. Бронхолегочная дисплазия. 2023 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудным молоком с расширением объема до 160 мл/кг/сут
- грудным молоком с расширением объема до 160 мл/кг/сут
«Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сутки»
Клинические рекомендации Межрегиональной Ассоциации неонатологов. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. 2015 г.
С. 19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,6
- 2,6
«Критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни».
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015г. С. 13 +
Клинические рекомендации Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины. Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных. 2015 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)