Офтальмология - кейс 477 — задача № 477
Молодой человек 33 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 33 лет обратился к офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На снижение зрения больше правого глаза последние 10 дней, с появлением пятна перед правым глазом.
Анамнез заболевания
Отмечает снижение зрения правого глаза 10 дней назад, а левого глаза - 3 дня назад. За 7 дней до появления зрительных жалоб отмечает общее недомогание по типу гриппоподобного состояния. До этого оба глаза видели одинаково хорошо. К офтальмологу за лечением не обращался.
Анамнез жизни
• хронические заболевания отрицает;
• профессиональных вредностей не имеет;
• аллергологический анамнез не отягощен;
• не курит, алкоголем не злоупотребляет;
• работает инженером.
Объективный статус
Острота зрения:
Visus OD=0,5 не корригируется
Visus OS=0,7 не корригируется
Пневмотонометрия OD/OS= 18,6/14,5 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель.
OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход калибр сосудов без особенностей. В макулярной области, по аркадам и средней периферии множественные, округлые, с нечеткими границами, серовато-белые очаги до 300-500 мкм, на уровне пигментного эпителия, с незначительной проминенцией, с атрофическими очагами до 300-500 мкм в области макулы. Периферия без грубых изменений.
OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход калибр сосудов без особенностей. В макулярной области, по аркадам и средней периферии множественные, округлые, с нечеткими границами, серовато-белые очаги до 300-500 мкм, на уровне пигментного эпителия, с незначительной проминенцией. Периферия без грубых изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование венозной крови методом ПЦР на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
Не обнаружены: ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловируса, герпес-зостер, вируса Эпштейна-Барра, токсоплазмы, хламидии, туберкулеза. +
(Норма: ДНК – не обнаружены).
Исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
Обнаружены: +
IgG на цитомегаловирус - 3,4 доп/титр (норма < 0,22), вирус простого герпеса 1-го типа и 2-го типа - 3,2 доп/титр (норма < 0,18), токсоплазмоза 27,0 доп/титр (норма < 10 ме/мл) +
Не обнаружены: +
IgM на вирус простого герпеса1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, токсоплазмоза. +
IgM и IgG на вирус Эпштейна-Барра, туберкулеза, хламидии, герпес-зостер. +
*Результат*: хроническое инфицирование вирусом простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы. +
(Норма: IgM и IgG – не обнаружены).
Общий анализ крови
Незначительная лейкопения с небольшим увеличением СОЭ: +
Эритроциты 4,1 х 1012/л (норма 3,7-4,7 х 1012/л) +
Лейкоциты 3,9 х 109/л (норма 4,0-9,0 х 109/л) +
Гемоглобин 132 г/л (норма 140-160 г/л) +
Эозинофилы 2% (норма 1-5%) +
Палочкоядерные 5% (норма 1-6%) +
Лимфоциты 30% (норма 20-45%) +
Моноциты 3% (норма 3-9%) +
Сегментоядерные 60% (норма 47-72%) +
Тромбоциты 189х109/л (норма 120-140 х 109/л) +
СОЭ 14 мм/ч (норма до 10 мм/ч)
Количественное определение С-реактивного белка
СРБ 2,1 мг/л, С-реактивный белок в норме. +
(норма до 5,0 мг/л)
Исследование функций щитовидной железы
ТТГ (тиреотропный гормон) - 1,24 мМЕ/л (норма 0,4-4,0 мМЕ/л) +
Т4 своб. (тироксин свободный) - 12,2 nмоль/л (норма 9,0-19,05 nмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Флюоресцентная ангиография
*Заключение:* Флюоресцентная ангиография обоих глаз – в ранней фазе исследования выявляются множественные гипофлюоресцентные фокусы в макуле, по аркадам и средней периферии от 200 до 500 мкм, с неравномерным прокрашиванием в ходе исследования и гиперфлюоресценцией в поздней фазе. +
Норма: При проведении флюоресцентной ангиографии признаков патологической флюоресценции не выявлено.
Оптическая когерентная томография макулярной области
*Заключение:* OU- в области макулы множественные отслойки пигментного эпителия с гипоэхогенным содержимым и незначительным отеком нейроэпителия с деформацией макулярного профиля. +
Норма: макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены. +
Оптическая когерентная томография макулярной области правого глаза
Оптическая когерентная томография макулярной области левого глаза
Компьютерная периметрия
*Заключение:* OU- при исследовании полей зрения выявлены относительные скотомы в парацентральной и центральной зоне в пределах 30 градусов, среднее значение светочувствительности сетчатки на правом глазу в пределах нормы (МД-1,66 dB), на левом незначительно снижено (МД-2,72 dB), +
Компьютерная периметрия левого глаза.
Компьютерная периметрия правого глаза.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия обоих глаз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; количественное определение С-реактивного белка; исследование венозной крови методом ПЦР на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез; исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
- общий анализ крови
Незначительная лейкопения с небольшим увеличением СОЭ при отсутствии лейкоцитоза и увеличения СОЭ как маркеров активности инфекционных процессов, говорят об отсутствии вирусной и бактериальной этиологии заболевания.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 519.
(1) - количественное определение С-реактивного белка
С-реактивный белок является маркером активности системного заболевания, незначительное повышение или норма показывает отсутствие системного заболевания.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 520.
(1) - исследование венозной крови методом ПЦР на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
Исследование венозной крови методом ПЦР позволяет определить ДНК или антиген возбудителя.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 521.
(1) - исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез
Исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА показывает наличие инфекции в крови и определяет уровень антител. IgM указывают на недавнее заражение или обострение заболевания IgG указывают на текущую инфекцию или инфекцию в анамнезе в количественном измерении.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 520.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оптическая когерентная томография макулярной области; флюоресцентная ангиография; компьютерная периметрия
- оптическая когерентная томография макулярной области
С помощью оптической когерентной томографии проводится оценка состояния центральных отделов сетчатки и диагностика кистозного макулярного отека.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 517.
(1) - флюоресцентная ангиография
Флюоресцентная ангиография сетчатки применяется для диагностики состояния сетчатки и хориоидеи при воспалительных заболеваниях глаза, с ее помощью определяется нарушение проницаемости и дезорганизация ретинальных капилляров, протекание сосудов сетчатки, неоваскуляризация сетчатки, наличие кистозного макулярного отека, субрентинальной неоваскулярной мембраны, дезорганизация пигментного эпителия сетчатки.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28 Увеиты, стр. 517.
(1) - компьютерная периметрия
Исследование поля зрения показано при диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозе течения заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Периметрия позволяет определить качественные изменения поля зрения, которые по своим значениям превосходят физиологические и являются симптомами патологии.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 516.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия
- Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия
Критерии диагноза:
- метод ПЦР – отсутствие ДНК возбудителя
- метод ИФА– отсутствие IgM возбудителя
- С-реактивный белок – 2,1 мг/л (показывает отсутствие системного заболевания, норма до 5,0 мг/л)
- Общий анализ крови – Незначительная лейкопения с небольшим увеличением СОЭ говорят об отсутствии вирусной и бактериальной этиологии заболевания.
- предшествующее общее недомогание по типу гриппоподобного состояния
- молодой возраст
- мужской пол
- двухстороннее поражение
- жалобы на снижение остроты зрения обоих глаз: данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,5 не корригируется. Visus OS=0,7 не корригируется)
- данные флюоресцентной ангиографии: ОU - В ранней фазе исследования выявляются множественные гипофлюоресцентные фокусы в макуле, по аркадам и средней периферии от 200 до 500 мкм, с неравномерным прокрашиванием в ходе исследования и гиперфлюоресценцией в поздней фазе.
- данные исследования полей зрения: OU- при исследовании полей зрения выявлены относительные скотомы в парацентральной и центральной зоне в пределах 30 градусов, среднее значение светочувствительности сетчатки на правом глазу в пределах нормы (МД-1,66 dB), на левом незначительно снижено (МД-2,72 dB).
- данные оптической когерентной томографии макулярной области: OU- в области макулы множественные остлойки пигментного эпителия с гипоэхогенным содержимым и незначительным отеком нейроэпителия с деформацией макулярного профиля.
- особенности клинической картины: отсутствие воспалительной реакции стекловидного тела и переднего отрезка глазного яблока с множественными, округлыми, с нечеткими границами, серовато-белые очагами, на уровне пигментного эпителия, с незначительной проминенцией в макулярной области, по аркадам и средней периферии.
- размеры очагов 300-500 мкм.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28/ Увеиты, стр. 547.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитомегаловирусным ретинитом
- цитомегаловирусным ретинитом
Критерии дифференциального диагноза:
- метод ПЦР – отсутствие ДНК возбудителя
- метод ИФА– отсутствие IgM возбудителя
- С-реактивный белок – 2,1 мг/л (показывает отсутствие системного заболевания, норма до 5,0 мг/л)
- Общий анализ крови – Незначительная лейкопения с небольшим увеличением СОЭ говорят об отсутствии вирусной и бактериальной этиологии заболевания.
- предшествующее общее недомогание по типу гриппоподобного состояния
- молодой возраст
- мужской пол
- двухстороннее поражение
- данные флюоресцентной ангиографии
- данные исследования полей зрения
- особенности клинической картины: отсутствие воспалительной реакции стекловидного тела и переднего отрезка глазного яблока с множественными, округлыми, с нечеткими границами, серовато-белые очагами, на уровне пигментного эпителия, с незначительной проминенцией в макулярной области, по аркадам и средней периферии.
- размеры очагов 300-500 мкм.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28/ Увеиты, стр. 547.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов
- глюкокортикоидов
Цели лечения: Уменьшение отека в макуле и повышение остроты зрения. +
Механизм действия глюкокортикоидов состоит в ингибировании миграции лейкоцитов в очаг воспаления, снижении реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток. +
При возникновении первого обострения лечение не назначается. Лечение показано при рецидивирующем течении или при значительном снижении зрения с поражением макулы. В тяжелых случаях проводиться системная глюкокортикоидная терапия.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 550-551.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поликлиники
- поликлиники
Учитывая отсутствие явлений острого воспаления и необходимости параллельного обследования пациента для выявления или исключения возможной этиологической причины заболевания, лечение следует проводить в амбулаторных условиях.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 549.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атрофических участков с захватом фовеолы
- атрофических участков с захватом фовеолы
Возможно формирование рубцовых изменений на глазном дне. Заболевание заканчивается развитием атрофических очагов разной степени пигментации, при захвате фовеолы возможно снижение зрения.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. С. 546.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
Отмечено сочетание мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии с патологией центральной нервной системы – менингоэнцефалиты, церебральные васкулиты и инфаркты.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацентральные скотомы
- парацентральные скотомы
при исследовании полей зрения выявляются относительные и абсолютные скотомы в пределах 30 градусов (в парацентральной и центральной зоне).
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. Стр.548.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хориоидальной неоваскуляризации
- хориоидальной неоваскуляризации
Хориоидальная неоваскуляризация является возможным осложнением и возникает на границе атрофических фокусов.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты. 548.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстанавливается полностью
- восстанавливается полностью
Восстанавливается до нормальной или почти нормальной при отсутствии рецидивов.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 547-548.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
При возникновении первого обострения без снижения зрения лечение не назначается. Лечение показано при рецидивирующем течении или при снижении зрения с поражением макулы.
Офтальмология: национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. 904с. Глава 28. Увеиты, стр. 547-548.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)